神野　修了者の量的拡大とともに質の高い活躍を支えるには，組織マネジメントの在り方が鍵を握ります。初めに，皆さんの病院における修了者の現状を教えてください。

小松﨑　急性期病院である上尾中央総合病院は，特定行為の指定研修機関として2015年から研修を開始し，院内外の132人が修了しました。当院には現在，30人の修了者が在籍しています。

角田　同じく急性期病院の茨城県立中央病院には，近在の指定研修機関で研修を修了した23人が勤務しています。制度創設の2014年当時，2025年までに修了者を10万人とする厚労省が示した数値目標と全国の看護師数を基に，以来当院における育成人数の目標を36人として取り組んできました。現在は，常勤看護師約500人の5％近くまで増え，2023年には目標を達成する見込みです。

神野　厚労省が「10万人」とした根拠は，急性期病院の各病棟，各勤務帯に常時1人以上の配置を想定してのことです。率先してこの割合をめざし養成を図ってきたわけですね。

角田　はい。がん看護専門看護師で訪問看護ステーションの管理者経験がある私も，専門看護師として特定行為の理解を深める必要があると考え，2021年9月に修了しました。

神野　それは積極的な取り組みです。地域における特定行為の課題は後ほど伺います。続いて，医師の立場からご出席の園田先生より，済生会熊本病院の状況をお話しください。

園田　三次救急医療機関の当院は2020年度から指定研修機関となり，現在8人の修了者が活動しています。病院総合医の私は，包括診療部という病棟専属の多職種からなるチームにて，現場目線の組織マネジメントに関与しています。特定行為研修には準備段階からかかわり，指導者として研修や修了者のフォローアップに取り組んでいます。

神野　私からも自施設の状況を紹介します。石川県七尾市にある恵寿総合病院は2016年に特定行為研修の指定研修機関となり，当院から27人が修了しています。第1期生は認定看護師資格を持つ管理者に研修を受けてもらいました。目的は，次の修了者を教える「屋根瓦式」の教育体制を整えるためです。皆さんの病院では，修了者の養成はどうスタートしましたか。

角田　当院も同じく，認定看護師から特定行為研修を受けてもらいました。

小松﨑　私たちの病院も，スタッフの指導的立場にある認定看護師から受講しています。

神野　研修を終えた修了者は現在，どのように活動していますか。

角田　特定行為の実施以外に，臨床場面での相談対応や指導，院内研修における指導など病棟横断で活躍しています。1人目に受講を推奨した看護師は，救急看護認定看護師として救急外来に勤務する副師長でした。今は良きロールモデルとなり，特定行為研修を受講する希望者が広がっています。修了者は研修で学んだ臨床推論やフィジカルアセスメントに関する院内研修を数多く実施し，教育にも貢献しています。

園田　当院も主に認定看護師取得者から研修を受けました。特定行為の実施以外にスタッフの指導的立場に立つことも期待してのことです。配属から間もないため，特定行為が十分に実施できないとの悩みを吐露する修了者もいますが，特定行為ができる/できないよりも，学んだ臨床推論やフィジカルアセスメントを，若いスタッフに教えるのも大切な役目だと伝えています。

神野　250時間ある必須の共通科目では，臨床推論やフィジカルアセスメントなど，従来の看護教育の体系になかった内容を学ぶのが特徴です。特定行為を実施しながら，ジェネラリストとしての活躍も期待される存在として，研修を受けていない看護師にも良い刺激を与えているわけですね。

修了者の介入で実感する変化は

神野　特定行為を実施する利点は，患者さんの状態に応じてタイムリーかつ迅速に適切な医療を提供でき，自身の満足度も高められる点です。目下課題の量的拡大とともに，質も評価されるべき時期に差し掛かっています。修了者の配置をどう評価していますか。

小松﨑　まだ検証段階ですが，質の向上を実感する場面は着実に増えています。一例として，人工呼吸器離脱までの期間が修了者の介入した症例で通常よりも短くなっている例があります。修了者の介入が奏功していると考えられます。褥瘡の処置も，医師の判断のみでは処置や確認の期間が空きがちなところを，指示を受けた修了者の迅速な処置によって治癒率が上がっている感覚があります。

神野　医師の判断と指示を待たずとも処置ができ，結果的に患者さんのアウトカムに良い影響をもたらしていると。特定行為の依頼件数は今，どのくらいですか。

小松﨑　年々増え，現在は月平均160件前後で推移しています。

神野　それは相当な数です。茨城県立中央病院では，修了者の配置による変化はありますか。

角田　量・質共に良い傾向が見られます。量的な面では，末梢挿入式中心静脈カテーテル（PICC）を行える2人の修了者に依頼が多く集まっていると集計で明らかになっています。

　質的な面でも医師の助けとなっている手技がいくつかあります。その一つが，患者が入浴する際の気管カニューレ交換です。医師が忙しい時間帯に修了者が代わることで，医師の負担軽減になっています。また，タイムリーな処置で患者さんの状態が安定するとの事例も出ています。

　各科の医師が当番で担当する救急外来では，修了者と医師が連携した介入により，患者さんを緊急入院させ大事に至らなかった例も報告されました。

神野　医師と意思疎通を図り，患者さんのアウトカム改善に貢献するのは，チーム医療の在るべき姿でしょう。園田先生は医師の視点から，特定行為の意義はどこにあると見ていますか。

園田　単に医師の行為をタスクシフトするだけが目的ではなく，医療の質向上に貢献する大切な役割を果たす点です。患者の立場からすれば，看護師による処置が好意的に受け止められることも多いですね。医師と看護師が行う医行為が同じであっても，処置の考え方や患者さんへの接し方，言葉の掛け方の違いから，看護師のほうが安心感や満足度も高い面があるのではないでしょうか。指示を出す医師には，その特性を理解した判断が求められます。

指示を出す医師の理解をどう得るか

神野　園田先生から今ご指摘のあった「指示」の在り方についてお聞きします。看護師による特定行為は医師の包括的指示，あるいは具体的指示によって行われます。包括的指示とは，手順書に基づいた一括した指示です。これに対し具体的指示は，看護師が裁量的に行わずに済むよう，カルテなどで詳細に行われる指示です。

　いずれも，看護師が指示を待つだけでは自分たちの力をタイムリーに発揮できるとは限りません。おそらく多くの修了者が，自分たちのできる領域を医師に積極的にアピールして指示を得ているのではないか。上尾中央総合病院の依頼件数の増加も，積極的なアプローチの成果と見て良いでしょうか。

小松﨑　そうですね。実施可能な特定行為区分について医師に提案し，包括的指示を得て特定行為を実施しています。認定看護師はもともと，自分たちの職域を切り開いてきた経験があり，医師への提案も上手です。中でも褥瘡管理科には，皮膚・排泄ケア認定看護師および特定行為研修を修了した専従のスタッフが5人活動しており，認定看護師としての実績を知る医師からも，「安心して任せられる」と信頼を得ています。

　さらに指示を得る工夫として，医師が出し方を迷わないよう，包括的指示のテンプレートを設けた電子カルテにしています。

神野　当院も電子カルテ上のワンクリックで包括的指示が出せる工夫を施しています。また，修了者の特定行為区分と勤務帯がポータルサイトで見られ，病棟からすぐ呼べる体制にしています。園田先生は指示を出す立場から，課題に感じる点はありますか。

園田　全ての医師が特定行為に理解を示して指示を出...