精神科看護に長年携わっている私は，医療者から「精神障害を患う方へどのように対応すればよいのか確信が持てない」という悩みをよく聞きます。そこで本稿では，対応に迷うであろう場面を4つ取り上げ，私が患者さんに学んだ経験から考える，よりよいかかわり方をお伝えします。

Case 1　「“死にたい”と言われた」

　患者さんから突然，「死にたい」と言われたらどうしますか。きっと怖さを感じると思います。「死んではダメです」と諭したくなるかもしれません。ですが「死んではダメです」との言葉は，摂食障害で食事を取れない患者さんに「食べなければダメです」と看護師の考えを一方的に伝えているようなもので，有効でないばかりか，“私のことをわかってもらえない”という思いを相手に抱かせ，孤立感を深めてしまうかもしれません。

こんな時，どう対応する？

　「死にたい」と発する患者さんの言葉の裏には，怒りや悲しみ，孤立感などの思いや考えが渦巻いています。患者さんがそうした考えから抜け出すためには，まずは「どうして死にたいと思うに至ったのかを教えてもらえませんか」と真意を尋ね，これまでの経緯と思いを語ってもらうのが大切です。そして患者さんが語り出したら，勇気と覚悟を持って，話題をそらさずに真剣に聴くことです。

　自殺のキーワードは「孤立」です。語りを聴いてもらうことで，患者さんは孤立から解放され，自分の考えを整理できます。それが自殺防止につながるのを私は経験してきました。そして十分に傾聴したら，「明日までは自殺しない」という約束ができるとよいと思います。私の経験では，約束できたケースで自殺企図に至ったことは，一度もありません。

　自殺を防ぐためには，自殺衝動を抑えられない「今」という一瞬を外すケアが必要です。そのために大切なのが，語ってもらうプロセスと約束なのです。

Case 2 　「妄想の内容を伝えられた」

　40歳女性のAさん，診断は統合失調症。私が初回訪問看護でAさんのご自宅に伺った時，Aさんはテレビのボリュームを大きくして，口に人差し指を当て「静かに」というサインを送ってきました。そして小声で，「自分の声がアパートの住人に筒抜けになっている」という妄想を教えてくれたのです。

こんな時，どう対応する？

　私は「そうだったのですね。それで小声で話さないといけないのですね」と言葉を掛けました。Aさんは静かに大きくうなずきます。続いて，外出してすれ違う人が皆自分のことを知っていて，怖くて1人ではなかなか外出ができずに困っているのだと教えてくれました。それに対して私は，「教えてくださりありがとうございました。そんなつらい体験の中，これまで1人で頑張って生活してこられたのですね」と労いの言葉をかけました。するとAさんは，「これまで友人や家族の誰に話しても信じてもらえず，私は孤独でつらい思いをいっぱいしてきました」と涙ぐみ，これまでの大変な経験を語ってくれました。

　その日以降，訪問看護は週に1回の形で継続して入りました。3か月が経過した頃，Aさんは「看護師さんと気がねなく話をしたい」ということで，アパートではなく喫茶店で時々待ち合わせて訪問看護をするようになりました。また就労を目標に「日中活動支援センター」に登録をして通所するようになり，日中の居場所として使うことができるようになりました。今も続いている妄想不安と自身の状態とに折り合いをつけながら，少しずつ社会とつながろうとしているAさんの姿に，私は頼もしさを覚えました。

　このケースでは，Aさんの妄想内容をこちらは黙って聴き，それが非現実的な内容であっても，Aさんがそう考えていることを認める対応をしました。こちらにとっては現実とは思えなくても，患者さんにとっては真実であり，それに確信を持っています。ですから，患者さんの語りがどんなに非現実的な内容でもその考えを認めつつ，妄想による不安が強い時にはその感情に寄り添い，これまで一生懸命やってきたことを労う言葉を掛けられるとよいと思います。

　精神科看護の原則は，患者さんの不安やつらい感情に寄り添っていくことです。誰か1人でも自分の不安やつらさをわかってくれる人がいれば，人は勇気を出して前に進めるのだと，私は多くの患者さんから教えてもらいました。

Case 3 　「話し掛けても返答がなく，無反応……」

　病室に閉じこもり，話し掛けても無反応な患者さんに出会ったらどうしますか？　手助けをしたいと思っても何もできないと，無力感に苛まれたり，どう対応したらよいのか戸惑ったりするかもしれません。

　しかし，無反応な患者さんの多くは，何も考えられないのではないのです。むしろ，過去の後悔や将来の不安で頭の中がいっぱいで，身動きがとれない状態になっているのです。鬱状態の患者さんなどはその典型です。

こんな時，どう対応する？

　そんな時は，必ず回復すると信じて「黙ってそばにいること」。それだけで十分看護になっていますし，患者さんの回復を手助けしています。

　そして今のままでも大丈夫という安堵感を持ってもらえるように，「今は何もできなくてもいいのですよ。こういった時間も回復には必要な時間だと思いますので」のように言葉を掛けられるとよいと思います。実際に鬱病で身動きがとれずにいた患者さんに私がこのような言葉を掛けたところ，その1か月後くらいに患者さんが，「あの時，何もできなくてもいいと言われた言葉で，私なんかでもここにいていいのだと思えて心が救われました。ありがとうございました」と感謝を伝えてくれたことがあります。

Case 4 　「患者さんから言葉の暴力を受けてしまった」

　看護という仕事は感情労働であり，自分の感情をコントロールすることが求められます。学校では「優しく親切に，笑顔で，我慢強くいなさい。丁寧で穏やかな態度を取りなさい」という感情ルールを暗黙のうちに教え込まれます。しかし，患者さんにもいろいろな人がいます。個人的課題から，まれにではありますが，わざと性的な誘いを口にして相手の反応を見る人や，傷つけるような言葉を投げ掛ける人もいます。そんな時も，看護師は穏やかな態度でいるべきなのでしょうか。

こんな時，どう対応する？

　私は，そうは思いません。そう思い込んでいる看護師さんを見ると危惧の念を抱きます。まじめで優しい看護師さんほど，患者さんからそうした言葉の暴力を受けても，精神障害のある患者さんだからと我慢したり流してしまったりして，最後には疲れ果てて辞めてしまう姿を数多く見てきたからです。

　患者さんに人権があるのと同じように，看護師にも人権があります。社会で認められない行動は，病院の中でも認められません。言葉の暴力を受けた時は，患者さんだからと我慢しないで，自分が感じた嫌な気持ちを率直に伝えるようにしましょう。例えばこんなふうに。「私は看護師として働いています。〇〇さんのそういった態度で私は心が傷つきます。申し訳ありませんが，今日はもうこれ以上対応できません。失礼します」。

　このように率直に伝えることは，患者さんにとって，認められない自身の行動をフィードバックしてもらえるチャンスであり，実は治療的な対応になっているのです。暴言・暴力は認められないという信念を持ち，毅然とした対応を。そして何よりも自身の心身の健康を大切にしてほしいと切に願います。

＊

　精神科看護は，患者さんを自分とは違う1人の人間として肯定し，患者さんが今ここに存在している事実の尊さに気づくことから始まります。するとだんだんと，患者さんを通して，自分自身も1人の人間として今ここに存在していることの尊さに気づかせてもらえます。

　今回，精神障害を患っている方とのやりとりを通して，対応の仕方や心持ち，そして精神科看護で私が大切だと考えてきたことをお伝えしましたが，こちらをさらに深めた内容を2021年12月に発行した拙著『精神科仕事術――この科で働くことを決めた人が，やったほうがいいこと，やらないほうがいいこと』に書いたので，ぜひ手に取ってもらえたらうれしいです。

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