國井　UHCとは，適切な予防，治療，リハビリ等の保健医療サービスを全ての人が支払い可能な費用で受けられる状態を指します。これを世界の共通目標とすることが国連総会で決議されて今年で10年。その節目の時期に，皆さんとお話しできるのを楽しみにしていました。

　改めて自己紹介をすると，私は外務省やUNICEFなどを経て，現在は世界エイズ・結核・マラリア対策基金（グローバルファンド）で三大感染症対策に携わっています。これまでの活動を通じて皆さんと面識がありますが，一堂に会する機会はありませんでしたね。まずは皆さんがこれまでどのような活動を通じてUHCにかかわってきたのか，お話しください。

久留宮　私は大学卒業後，日本の地域中核病院で消化器外科医として20年間勤務してから国境なき医師団（MSF）の活動に参加しました。婦人科や皮膚科など，専門領域に限らない手術を毎日5～6例執刀する――。そんな，日本で過ごしていたら想像もつかない日々を現地で送りました。患者さん一人ひとりに全力で向かい合ってきた経験を生かして，現在もMSFでボトムアップの形で医療を必要とする国や地域の人々に支援を届ける方法を探っています。

永井　私も日本での臨床を経てMSFに参加し，計10年ほど世界の舞台で患者さんを診てきました。一方でMSFの活動を通じて，「治療に至る背景を解決しなければならない」との思いが強くなりました。例えば栄養失調の患者さんを治療しても，環境が変わらないとまた同じ状態になって診療所に戻ってきます。どうすれば負のサイクルを止められるのか。この問題の解を得るために留学し，公衆衛生学を学びました。その後国立国際医療研究センター（NCGM）国際医療協力局に入局し，政府開発援助（ODA）の一環で開発途上国の保健システムを改善したり，WHO西太平洋地域事務局（WPRO）で女性の望まない妊娠に対する施策を考えたりと，現在は広い視野からグローバルヘルスの実現をめざしています。

尾身　私は伊豆諸島で地域医療に従事した後，WPROに入局しました。西太平洋地域の小児麻痺（ポリオ）の根絶を実現し，事務局長になってからは他地域に先駆けて結核患者に対するDOTS（直接服薬確認下短期化学療法）カバー率100％，当時新興感染症だったSARSの制圧などを達成しました。その後国内での新型インフルエンザ感染拡大防止，そして新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックを収束させるべく現在も奔走する日々です。気付けばこの30年間，人々を感染症から守る方法を模索し続けてきたように思います。

國井　尾身先生はまさに「人生そのものがUHC」といった経歴ですね。現在も日本でCOVID-19の収束に向け尽力されていますが，あえてパンデミックの最中である今，UHCを考える意義をどうとらえていますか？

尾身　COVID-19が世界中で流行している今だからこそ，UHCを達成する方法を探る重要性が高まっていると思います。2019年末に中国・武漢で発生したCOVID-19は瞬く間に世界中に広がり，私たちの生活は一変しました。交通や技術が発展した現代では，人だけでなくウイルスもまた，いとも簡単に国境を越えるのだと，COVID-19のパンデミックが教えてくれたのです。世界の全人類が健やかに暮らすには，開発途上国や先進国を問わず全ての人々の健康を守ることが必須です。コロナ禍を収束させ，次なる悲劇を生まないために，UHCの実現は今まさに国際的なテーマになっています。

サービスを届ける土壌を創り最後の1人まで取り残さない

國井　UHCは，15年9月の国連総会で定められたSDGs（2030年までに持続可能でよりよい世界をめざす国際目標）のターゲットの1つにも位置付けられています。その中間目標としてWHOは，「経済的困難を感じずに基本的な保健医療サービスを受けられる人」の数を2023年までに10億人増やすことをめざしています。しかし現在の予測では，同年までの増加数は2.7億人にとどまる見込みです^1）。目標達成に近付けるためには，各国際機関に何が求められるでしょう。

尾身　より具体的なアクションプランを練って実行することです。UHCの言葉が登場する以前にも，同様の理念がたびたび掲げられてきました。例えば1978年のアルマ・アタ宣言では，「2000年までに全ての人に健康を」という目標の下，プライマリ・ヘルス・ケア（PHC）の理念が打ち出されています。しかし完全な達成とはならず，UHCが提唱されるに至りました。言うは易く行うは難し。PHC，UHCのようなpolitical commitmentを取り決めるだけでなく実現させるには，現状の課題を見つめ，実行に移す詳細なプランが必要です。

國井　実現を前に，現場では何が課題となっているのでしょう。開発途上国の実情に詳しい久留宮先生，いかがですか。

久留宮　保健医療サービスを提供しようにも，その提供体制が全く整っていない場所があることです。UHCの達成には，保健医療サービスにアクセスする際の経済的・物理的・社会慣習的な障壁から人々を守るのが大切とされている（図）^2）。しかしMSFが活動する紛争地域の多くでは，医療を受けられる環境自体が存在しません。障壁を取り除こうにも，スタート地点にさえ立てない国々があるのです。

國井　医療提供体制を整えても，取り残された最後の1人まですくい上げる難しさもあるでしょう。例えば新生児における三種混合ワクチンの接種率はアフリカでも90％を超える国が増えてきました^3）が，この残りの10％や最後の1％となる人々こそが最も支援を必要としています。しかし資源には限りがある。現在，世界人口の半数もの人々が基礎的な保健医療サービスを受けられていないとされます。支援すべき先が多い一方で，先進国から開発途上国に投資される保健医療分野の金額は年間約400億ドル。これは世界全体の医療費の0.5％相当と，わずかな規模です^4）。WHOでさえ先進国の大病院3～5施設程度の資金しか有していません。

尾身　私がWPROで行っていたポリオ根絶活動の終盤，感染者の発生場所は，ベトナム南部とカンボジアを横断するメコンデルタ流域に限定されました。亜熱帯の気候条件や脆弱な公衆衛生基盤に加え，川を移動し生活する「浮遊集落」が多く存在していました。このような「最後の1％」となる人々にはワクチンだけでなく，感染症の治療薬や食事，水など全ての物資が届いていない可能性が高い。誰一人取り残さないために，どうリソースをつなぐか探る必要があります。

横の連携＋Equityな支援

國井　医療提供体制が未整備の場所があり，1人も取り残さずサービスを届けようにも手段が限られるでしょう。課題克服に向けてどのようなアクションが必要でしょうか。

永井　医療提供体制の構築には，総合的な支援が不可欠です。体制が整っていない国の背景には，紛争や社会的・経済的格差に加え，自国の産業や税収の仕組みが弱く保健課題に自ら取り組むための財源が絶対的に少ないという根本的な問題が隠れているからです。保健医療分野や経済産業分野など，多領域が協働して「横の連携」を図る必要があります。

國井　確かに，現在の専門組織の多くが領域別の縦割りで，分野を超えた支援がやりにくい。また，各国の政治経済に国際機関が介入する難しさもありますね。どうすれば効果的な連携を図れますか。

永井　まずは小さなスケールから実施することです。例えば日本におけるODAの実施機関である国際協力機構（JICA）は，まさに横の連携にうってつけの組織です。保健医療に加え，農業・水産，教育など幅広い分野の専門家が集まって国全体を支援できる組織体制は，国際的にも珍しい。JICAの特徴を最大限生かし支援を進められるといいですね。

國井　分野横断的な援助機関が触媒となること，保健課題に対する明確な目標や戦略を関係機関が共有して協働することが重要なのですね。

　次に，SDGsのスローガンでもある「誰一人取り残さない」を保健医療分野で実現するには，どのような支援が解決案となるでしょうか。

久留宮　Equity（公平）を意識した支援です。限られた資金の中で少しでも多くの人々を救うには，全ての国に一律でequality（平等）な援助を行うのではなく，医療の届きにくい場所を優先的に支援するequityな援助こそが欠かせません。

國井　確かに平等に援助を与えても，それを必要としない人，それでは不十分な人や届かない人もいます。この格差を是正するには，どこに最も支援が必要な人がいるのか，なぜ支援が届かないかを分析した上で，彼らにフォーカスをあてたアプローチ，サービスを提供する必要があります。国や地域によって事情は違いますから，詳細な情報を収集・分析して，現場での具体的な戦術を練ることが重要ですね。

「ガラパゴス化」した日本の体制をどう立て直す？

國井　ここまで，世界でUHCを実現するための課題と解決案について話し合ってきました。横の連携やequityを意識した戦略・戦術の重要性は，開発途上国への支援に限った話ではありません。コロナ禍に見舞われた日本にも通じるのではないでしょうか。UHCの観点から，日本の実情をどう見ますか？

尾身　国民皆保険制度を早くから導入したわが国は，UHCを高いレベルで実現しているとして「世界の模範」と言われてきました。しかしCOVID-19のパンデミックによる経済的打撃は，保健医療サービスにアクセスしづらい社会的弱者の存在を浮き彫りにしました。これまでも医療を十分に受けられなかった方がいたことは想像に難くなく，コロナ禍でそのリスクは一層高まったはずです。日本もUHCを真剣に考える必要に迫られています。

國井　久留宮先生は現在も日本の臨床に携わっています。MSFでの経験と，コロナ禍における日本の医療現場の課題に共通点を感じたところはありますか。

久留宮　「医療はニーズから生まれるもの」との認識を持つ重要性です。MSFの活動は，その地域のニーズを探るところから始まります。自分の専門分野は二の次で，現地の方々が最も必要とする医療に基づいて行動するわけです。翻って日本は高度専門化された縦割り社会。コロナ禍においても一部の専門家・専門職が多忙を極めている一方で，周囲の人々はその様子を自分の領域外の問題として静観していました。社会のニーズに対して今の自分にできることを一人ひとりがもっと積極的に，flexibleに考えていれば，日本の医療界があれだけのストレスや苦しみを感じなかったのではないかと思います。

國井　縦割り構造の行政や医療提供体制，ICTの利活用の遅れ，特別給付金の支給の在り方といった構造的・政策的な課題が多数指摘され，コロナ禍は日本社会の「ガラパゴス化」の実情をさらに露呈させたとの見方もあります。しかし危機は好機。反省を未来に生かせるチャンスでもある。コロナ禍で浮き彫りとなった日本の課題とUHCの課題には通じるものがあり，ここから得られる学びは大きいはずです。

永井　そうですね。危機に瀕した際に課題に気付いて長期的な解決策を講じれば，次なる課題にも対応しやすくなります。私がセネガルに駐在していた2014年頃，周辺国でエボラ出血熱の感染例が発見されました。セネガルで感染者が発生した際に備えて，私は国内の医療者の所属や人数を把握できるデータベースの開発・導入を同国保健省と共に行いました（写真1）。有事の際には危機が迫る場所付近の医療者から優先的に感染予防トレーニングを実施できるよう，システムを構築したのです。その結果，セネガルでエボラ出血熱のパンデミックを予防できました。構築したシステムは今も，セネガル保健省が更新しながら使っています。

尾身　わが国でもコロナ禍で見えた課題を基に，社会構造や保健システムの改良・構築が求められますね。仏教伝来に黒船来航――日本はこれまで外部からの要因によって文化の形を変え，成長してきた歴史を持ちます。COVID-19も文化的成長の契機ととらえ，社会をより良くする方向へ皆で力を合わせるチャンスにしたいものです。

國井　同感です。私自身グローバルヘルスに従事してきて，日本から海外を支援するだけでなく，海外から日本が教えられ学ぶことが多くあると感じます。コロナ禍で得られた教訓を国際的視点で吟味して日本の未来創りを進めてほしい。日本の国際貢献力を高めて，世界のUHC達成に向けたリーダーシップも示してもらいたいです。

社会という広大な海を知り，自分の得手に帆を揚げよ

國井　グローバルヘルスと聞くと「自分には関係のない，開発途上国の話」と感じる方もいるかもしれません。しかし何も海外の遠い国の話だけではないと，COVID-19で顕在化した国内の課題の数々が教えてくれました。より良い社会を創るには，若いうちからUHCの視点を養うのが大切ではないでしょうか。それには，どのような姿勢が大切になりますか。

尾身　国際社会が現在抱える課題を知り，強い問題意識を持つことです。人生100年のうち半年か1年だけでいいので回り道をしてみるのも大切です。若い皆さんには，海外に足を延ばしたり医学以外の学問にのめり込んだりして，自分のまだ知らない社会があること身をもって学んでほしい。病院で働きながらMSFでの活動を始めた久留宮先生や，臨床を経てから公衆衛生学を学び国際保健の現場に生かす永井先生のように，冒険ができる職種はそう多くありません。特に世界や日本のリーダーをめざす人は視野を大きく持ち，いい意味で「クレイジー」になりましょう！　皆さんが世界を変える未来に期待しています。

久留宮　私も，若い人には枠にとらわれないで広い世界に目を向けてほしいと願っています。以前勤めていた病院で私は，初期研修医向けに「国際医療研修」というプログラムを立ち上げて主導していました。JICAやWHOに勤める方々を招き，皆で国内外の医療問題についてdiscussionする。希望者を募り，海外の医療現場を見る機会も作りました（写真2）。研修参加者からは「日本の外で起こっている真実を初めて知った」「現地で働く方々からの言葉には重みがあって，深く心に刺さった」との声が多く聞かれました。日本も世界の一部。日本で医師を続けるにしても，世界の事情を知っておいて損はありません。若いうちからいろんなことに興味を持って刺激を受け，“考える芽”を育んでほしいと願っています。

永井　海外に赴くのが難しい方には，まず日本国内の問題を俯瞰的に見てほしいです。コロナ禍で，経済的に取り残されている人々が国内にも多くいるのが見えてきました。ご近所や患者さんの中にも困り事を抱える人がきっといるはず。病院外の人々の生活を知り，想像する力は臨床医として働く上で重要です。

國井　私も学生時代に，1年休学してインドに留学したり，ソマリアでボランティアをしたり，日本でも日雇い労働者が多く暮らす東京の山谷や大阪の西成区に足を運んだりしました。これらの経験から得たものは大きく，その後の人生にも影響しています。海外でも国内でもいいからさまざまな地を訪れる，それがかなわなくとも経験を積んだ人に話を聞き，たくさんの本を読むことで，自分の世界観や人生観，価値観が育まれ，社会の役に立ちたいとの原動力も湧いてくるでしょう。

永井　広い視野を持つと，「自分は世界の中の1つのピースなのだ」とも気付きます。UHCの達成は，どんなに優秀な人でも一人きりでは実現できません。医療者一人ひとりが周囲を見渡し，自分の適性や居場所を見極めて全力を出せれば，「誰一人取り残さない」社会をきっと達成できると思います。

尾身　私は最後に，「得手に帆を揚げろ」と強調したいですね。人はそれぞれ個性があります。自分の適性や居場所は，若いうちに試行錯誤をして経験を積むとおのずと見えてくる。なかなか見えてこなければ，得手，すなわち自分が得意と思うことに精一杯取り組んでみてください。そうすれば道は拓けます。

國井　ありがとうございます。本日は，グローバルヘルスの舞台で活躍してこられた3人の先生方との議論から，UHCの達成に向けた道筋とコロナ禍で顕在化した日本の格差の問題についても理解を深めました。UHCの実現は待ったなしの課題であり，日本も決して他人事ではありません。次世代を担う医療者の皆さんと共に，国内外の課題解決に向けて実行に移していきましょう！

（了）

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参考文献・URL

1）WHO. A measurable impact.
2）国立国際医療研究センター国際医療協力局．NEWSLETTER Vol.12 2020．
3）Pan Afr Med J. 2020［PMID：33343791］
4）IHME. Financing Global Health 2020：The impact of COVID-19. 2021.