医学界新聞

書評

2021.11.08 週刊医学界新聞(レジデント号):第3444号より

《評者》 順大教授/同大練馬病院救急・集中治療科

 2021年8月。われわれ東京で働く救急医にとって,普段の救急医療に加えて新型コロナウイルス感染症の対応,東京2020オリンピック・パラリンピックの医療救護体制への参加が加わり,昨年から一貫してとても忙しい毎日である。医療従事者のワクチン接種がおおむね完了したが,いまだ自由に外出できる状況ではなく,日々ストレスを感じている。私は救急医であり,また感染対策室長も務めているため,毎日新たな感染症関連のエビデンスを収集し発信している。そんな中,坂本壮先生から,田中竜馬先生と編集にかかわったという本書を紹介され手に取った。

 『救急外来,ここだけの話』。その題名に釣られてエッセイを読むようにページをめくってみたら,なんと中身は超硬派であった。そうか「ここだけの話」とは,スキャンダルでもオモシロ経験談でもなく,専門医が持っている「得意分野のピカイチネタ」なのかと納得した。特筆すべきはその読みやすさで,エビデンスが確立していることだけでなくcontroversialな話題にも触れ「救急外来での最初の数時間をどう過ごすか」に焦点を当てている。忙しい,忙しいという毎日ではあるが,勤務時間には終わりが来る。飲みにも行けず家で過ごす間に読破できてしまった。面白かったし,パクって研修医に話してやろうってネタも増えた。

 考えてみると,救急外来での初療ってこれだけの知識を身につけなければならないってことなのだ。本書は成書にある病気の急性病態だけをまとめて,症候学とともにギューっと凝縮して,最新のトピックと専門家のテクニックを詰め込んであるのだ。救急外来で初療に当たるときには専門性より,いかに多くの疾患を思い浮かべることができるかの勝負になる。そういった意味では,本書のターゲットは経験の浅い医師だけじゃない。むしろ,それなりに経験を重ねて,いつのまにか指導する立場になった医師にこそ必要かもしれない。

 2004年に改定された新医師臨床研修制度では2年間のローテートが必修とされ,これ以降に研修を修了した医師は(坂本先生もしかり),専門科にかかわらず初療に強い医師が多いと感じる。この世代が医療の最前線を支えているのだなとつくづく実感する。若い世代が本書のような武器を持つとすればさらに心強い。

 ビデオ会議で偉そうに喋る私の背後に本書が映っていても突っ込まないでほしい。われわれ世代もこの本で勉強させてもらおう。知識のアップデートにはこのような良書が必要だ。あらためて本書は初期研修医から指導医まであらゆる世代で必要な良書であると確信する。


《評者》 感染症コンサルタント

◆はじめに

 「時間がないので長文になりました」とはある賢人の言葉……。文章表現はその贅肉を「そぎ落とす」ことが本質ということなのだろうか? 評者も「できる」研修医には10秒で症例をプレゼンさせることがある。面白いことに10秒を強いられた瞬間に,その研修医に症例の本質が見えてくるから不思議なものである。本書も余分なものが徹底的に削られた,それゆえに極めて中身の濃いマニュアルとなっている。「(総合内科の)大多数のコモンな問題に世界標準の質で診療ができるようにまとめた」という本書の一部を,本文を引用しながらご紹介しようと思う。

 第1章「患者ケアの目標設定」:p.1「目標設定はきわめて重要(中略)目標を設定し,そこから逆算して手段が導き出される。(中略)手段を目的化してはならない。(中略)最大の目標は『患者のニーズ』に応えることである(中略)隠れたニーズ(中略)プロとして積極的にこれを掘り起こす必要がある(例:閉経後女性の骨密度測定,肺炎球菌ワクチン)」。p.2「アセスメントと行動の一貫性を保つ」。p.3「入院初日に退院までの流れを想定する」。

 第2章「病歴聴取」:p.8「チェックリストではなく,ストーリー作りである。すべての情報は断片ではなく,ストーリーの一要素として考える」⇒病歴聴取の本質である。

 p.9「常に診断仮説は立てる(中略)なんとなく話を聞いていてはいけない。仮説から逆算して,病歴をさらにとる」⇒鑑別診断の繰り返しは内科診療の本質。第1,2章のような内容を書かせると,岩田健太郎先生は本当に光る。

 第5章「医師指示・カルテ記載」:p.38「毎日の見直すべき項目①静脈ラインを抜去できるか。②モニターをはずすことができるか。③経静脈薬を経口薬へ変更できるか。④尿道カテーテルを抜去できるか。(中略)⑥患者の安静度/活動度を増やせるか。(中略)⑨退院計画の状況」⇒これを臨床現場の脊髄反射としたい。

 第9章「一般外来診療の原則」:p.62-3「外来で評価すべき患者の3領域:disease(疾患)を医学的に評価し,illness(病体験)から患者の考えを汲み取り,health(健康観)に目標を見つける。(中略)(これは)身体状況や社会生活で『こうであれば満足』と思える状態であり,必ずしも『病気がないこと』ではない」。p.78「終末医療から『end of life care』へ:およその余命は,癌:45日,脳血管障害:1300日」⇒亀田総合病院の家庭医学領域の広さ,高さ,深さ……。

 第13章「集中治療の原則」:p.97「(臓器ごと)③循環:血管内ボリュームの評価は難しい。(中略)機能的パラメータが有用な指標になりうる」。⇒亀田総合病院は集中治療室に集中治療の専門家が居る点で極めてユニーク。

 第15章「疼痛緩和の原則」:p.114「疼痛コントロールは臨床家すべての義務である。(中略)痛みは5番目のバイタルサイン。痛みがあるかどうか聞く習慣をつける」⇒同ページの「WHOがん疼痛治療の5原則」も重要。p.117の「進行がん患者にオピオイド開始時に説明すべきこと」も素晴らしい。

 第17章「感染症」:p.149「2019年のIDSAのガイドラインでは,喀痰のグラム染色や血液培養は不要であるとされているが,亀田総合病院ではよりレベルの高い診療をめざしており」⇒ベッドサイドに全てを捧げた臨床家のみが書ける素晴らしい骨太の章。涙そして拍手!

 第19~29章にまとめられた「循環器」「神経」「消化器」「腎・水・電解質」「内分泌疾患(糖尿病を含む)」「血液」「腫瘍」「アレルギー」「リウマチ・膠原病」「皮膚」「精神」の各章⇒これらの章にも臨床のPearlが目白押し。付箋,マーカーによるハイライトだらけに。

 第30章「女性の健康」,第31章「男性の健康」,第32章「ヘルスメンテナンス(健康増進)と予防」:p.468「常にヘルスメンテナンスを考慮した診療を心がける。診療録のプロブレムリストにヘルスメンテナンスの項目を記載するとよい。外来では継続性の利点を活かしヘルスメンテナンスを行う」⇒『総合内科マニュアル』がこのような章立てで整理されること自体が素晴らしいと思う。

◆あとがき

 もはやご存じない方が多いと思うが,四半世紀ほど前,日本に総合診療の文化を伝えたGerald Stein先生は亀田総合病院におられた。彼に薫陶を受けた若手医師が現在,日本の各地の総合診療領域で活躍されている。本書の監修者のお一人である八重樫牧人先生,沖縄県立中部病院の金城紀与史・光代ご夫妻,徳洲会グループのJoel Branch先生など枚挙に暇がない。Cookbookと揶揄されることもある「マニュアル」だが,一見何気ない日常臨床の知恵が集積されるとかくも素晴らしいものができあがる好例として,本書を多くの研修医,指導医に薦めたい。