青木　この10年ほどで，精神科臨床で診る患者さんの病像や経過の変化を感じています。伝統的な診断の枠組みから定型的にとらえられる統合失調症やうつ病の患者さんが減少している一方で，非定型の疾患が増加している印象です。そしてその背景を診ると，さまざまなトラウマが潜んでいることを多く経験します。

小林　一方，トラウマは日常臨床で扱うべき事柄ではない「パンドラの箱」とみなす医療者は少なくありません。診療の難しさはどこにあるのでしょうか？

青木　さまざまな要素が考えられますが，まず1つは医療者との関係が不安定となりやすいことが挙げられます。多くの場合，トラウマを抱える患者さんには他人に対する不信感や恐怖心があり，安定した治療関係や信頼関係を継続することが困難です。加えて自傷行為や自己破壊行動なども起こりやすく，トラウマを診る難しさに拍車をかけていると言えます。

小林　それらがトラウマを日常診療から遠ざけ，専門技法によって診るべきというイメージにつながるのですね。

　他方，医療者の中には「トラウマ体験＝PTSDを引き起こす，生命に危機を及ぼす重大な出来事」と認識している方もいる印象です。しかしこの範囲にとどまらないトラウマ体験もあるのではないでしょうか。

青木　ええ。私はトラウマ体験を「患者さんが抱える生きづらさ」として広くとらえています。日常診療で診る多くの患者さんは，生死にかかわるとまでは言えなくても，自身にとっては重大な心の傷を抱えています。これに気づき適切に配慮することで，精神疾患に対する治療や支援の道筋が見えてくると考えています。

異なる視点をいかに統合し患者像に迫るか

小林　伝統的な精神医学では，精神疾患の徴候を中立的に観察するスタイルが重視されてきました。青木先生の臨床スタイルはそこにとどまらず，内面のトラウマに目を向けることで，患者さんがこれまで生きてきた人生全体を俯瞰するものと言えそうです。

青木　ありがとうございます。とはいえ，もちろん客観的な観察によって精神症状を理解することには，大きな意味があります。「症状を理解すること」と「患者さんの内面を理解すること」は臨床における車の両輪であり，どちらかが欠けてもうまく機能しません。精神疾患は単独では存在し得ず，患者さんの日々の生活から連続した延長線上にあるのです。そこに潜むトラウマ体験を丁寧に診ることで，病状の理解につなげられると考えています。

小林　同感です。これまで患者さんがどのように生活し，その中でどのようなトラウマを体験してきたかを知ることで，客観的に記述された病像と全く異なる姿が立ち現れることをしばしば経験します。

　例えば私は成育歴を確認するに当たって，「患者さんが過ごしてきた人生を追体験すること」を心掛けています。具体的には「両親はどのような人でしたか？」などの，回答をはい/いいえに限定しない「開かれた質問」を通じて，患者さん目線のナラティブを時間軸で再構築しています。それによって理解の解像度を高めているのです。青木先生は診察においてどのようなポイントを重視していますか？

青木　トラウマや発達障害，双極性障害や解離性障害など，複数の疾患を念頭に置き，多角的な視点を持つことです。それによって，「Aの視点からはこう見える，Bの視点からはああ見える」のように患者さんに対して複数の仮説を立てられます。もし1つの視点しか持っていなければバイアスがかかった見方に陥り，治療や支援につながり得る重要な情報を見逃すかもしれません。

小林　そうですね。単一的な視点は，「この精神疾患を呈する患者さんには，この薬物を投与する」のように，他の可能性を考慮しないマニュアル的な診断につながります。医療者は常に複数の可能性を念頭に置きながら，相対主義的な診察を心掛けるべきです。

青木　自身の初診時の見立てにこだわりすぎないことも大事です。長期間診ている患者さんでは，時間の経過で病状が変化し診断名が変わることもあるでしょう。病状が変化するたびに，当初の仮説を更新し続けることを厭うべきではありません。そのためには，他の人と話し合い，意見をもらうことは重要です。私自身，若い医療者と話すことで，新たな視点に気づくことが多々あります。

小林　精神科医は客観的な立場から，さまざまな人の「見方」を統合する役割を担っていると言えます。例えば患者さん自身や家族，他の精神科医，行政・福祉の担当者など，それぞれの立場から見る「患者像」は当然異なります。これらの見方を総合的に判断した上で患者さんにとって蓋然性の高いモデルを構築し，絶えず修正することは精神医学のダイナミズムであると言えます。

青木　そうですね。医療者は現在という「点」ではなく，人生という厚みのある「面」で患者さんをとらえる必要があります。成育歴やトラウマ体験に目を向けることは，医療者の患者さんに対する理解を深めるのです。

　患者さんの姿は時間の中で，そして生きている場で移ろい，見方によってさまざまな形を映し出します。特定の見方や考え方に固執することなく柔軟に考えることは，精神科臨床には欠かせない姿勢だと思います。

「わかってもらえない」孤立感がトラウマを生み出す

小林　精神科臨床，とりわけアディクション臨床では，トラウマは病状の理解に不可欠な要素です。例えばアルコール依存の患者さんでは，現病歴は生活に支障を来す飲酒や自傷行為などの問題行動が発生した時からスタートするでしょう。しかしそれはあくまでも，患者さんの長年の問題がその時点で噴出して表面化したに過ぎません。

青木　発症の現病歴だけでわかる患者さんの生きづらさは氷山の一角でしかなく，水面下で脈々と流れるトラウマ体験がアディクションの経過に影響を与えていることもある，と。

小林　ええ。次のステップとして「なぜ，その問題行動に至ったのか？」という背景を考える必要があります。

　2015年5月～16年8月に神奈川県立精神医療センターで実施した調査結果を紹介します。本調査ではアルコールと薬物のアディクション患者さん346人を対象に，15歳までに受けた逆境体験（複数回答可）を聞き取りました。結果としては，全体の51.4％が「学業不振」，50.0％が「補導」，45.4％が「厳しいしつけ」，41.3％が「いじめ」を経験していました^1）。学校や社会にうまく適応できない逆境体験などのトラウマが...