増田　理学療法士は皆，患者さんを良くしたいと思っています。しかし，脳卒中のリハは実に難しい領域です。一昔前は「脳は回復しない」と教えられていたほどですから。

吉尾　「脳画像について知りたい。けれども何から勉強したら良いかわからない」との相談を私もよく受けます。

手塚　最近では，脳画像を見て「なぜこの現象が起きているのか」をとらえようと努力するセラピストが増えています。「脳は変化する」ことが近年明らかになり，リハと脳の距離が近づいたためでしょう。

増田　ただ，脳のとらえ方が一面的であるが故に，画像と症状とが結びつかない。知識が知識で止まってしまい，理学療法に展開できていないケースが少なからず見受けられます。

目の前の患者さんに回復の道筋を示せなかった悔しさ

吉尾　得た知識をリハに用いる以前の課題があるわけですね。では，そうした課題を少しでも克服するために，脳の知識をリハにどう活かすかを考えていきましょう。初めに，脳卒中の理学療法に脳画像を積極的に活用しているお2人が，脳画像を学び始めたきっかけについてお聞かせください。

手塚　理学療法士になって3年目に担当した脳卒中患者さんとの出会いです。目の前の患者さんに，今後の生活の見通しを問われて答えられなかった悔しさから，脳の理解を深めたいと考えました。

吉尾　どのような患者さんでしたか？

手塚　小学生のお子さんのいるシングルマザーです。片麻痺になり歩けませんでした。「生活のために何としてでも仕事を続けたい。どれくらいで良くなるか」と私は聞かれたのです。しかし当時は脳画像を見る機会もなく，答えられるだけの知識も持ち合わせていませんでした。懸命な理学療法で退院時には杖歩行になったものの，その先の道筋を示すことができず，結局，仕事復帰はかないませんでした。十分に良くできず，どこまで良くなるのかも示せなかった悔しさから，吉尾先生の脳画像の講座を受けました。

吉尾　増田先生は何が転機となったのでしょう。

増田　臨床に出て脳卒中患者さんを前にした時，何をよりどころに理学療法をすればよいか，一度「迷子」になったことです。当時は「見て学べ」と指導されましたから，今で言うクリニカルリーズニング（臨床推論）やエビデンスがわからず，「これはまずい」と焦燥感にかられました。当然，後輩にアドバイスしようにもどう伝えていいかがわからない。そこで書籍を手当り次第読み，もともと興味があった脳の面白さにのめり込みました。でも，脳の具体的なイメージはどうしてもつかみにくかったです。

　そんな中で3年目に担当した患者さんとの出会いが私に大きな衝撃を与えました。交通事故で片脚を大腿から切断し，義足の装着訓練を目的にリハを行っていた20代の患者さんがある時，「脚が生えてきた！」と言ったのです。その時何が起こったのか，とっさにはわかりませんでした。

吉尾　失われた脚の幻肢を見たわけですか。

増田　ええ。思いがけない感覚刺激から，失われた下肢の感覚領域にover-flowが起こったのです。その後の経過で感覚領域はremappingされ，幻肢は消失していきました。ちょうどその頃出版された，神経科学者ラマチャンドランの『脳のなかの幽霊』（角川書店，1999年）にも同様のエピソードが書かれていました。それが自分の目の前で起こり，「脳はこんなにも可変に富んだ動きをし，しかも患者さんが体感するほどの劇的な変化を引き起こすのか」と驚きました。以来，大脳生理学を本格的に学び，脳に何が起きているかを画像から読み取る努力を重ねてきましたが，吉尾先生からの学びは私の足りないピースを埋める運命的な機会となりました。

現象からのアプローチには限界がある

吉尾　自身を突き動かすことになる貴重な出会いを経験されていますね。神経システムの奥深さには私も驚かされ，興味をかきたてられてきました。

　頭部CTが日本の臨床に本格的に登場したのは，およそ半世紀前の1975年。私が理学療法士になって2年目の時でした。脳画像の登場で，それまで「ブラックボックス」と言われた脳神経領域は大きく進展します。以来，私も脳内で何が起こっているかを理解できる理学療法士になりたいと考え，画像をできるだけ見るよう心掛けてきました。ところが理学療法の世界では，「脳画像ではなく，現象を見てアプローチすべき」との声が根強くありました。

増田　以前はセラピストが画像を見ていたら，他職種から怪訝な目で見られ居心地の悪さを感じましたね。

手塚　つい最近まで，脳画像を見てセラピスト同士がディスカッションする場面は珍しいものでした。以前勤務していた病院の脳卒中センターでは，セラピストが脳画像を見ていないがために，治療方針をめぐり医師との間にギャップが生じる経験もしました。医師が使うツールを知らなければ共通言語で会話できない。そう痛感したものです。

予後予測に脳画像は欠かせない

吉尾　セラピストの間でも活用が求められる脳画像は，患者さんが見せるさまざまな現象や行動の要因を，視覚的に気付かせてくれる有用なツールです。どのようなときに脳画像の重要性を感じますか？

手塚　患者さんに対する予後予測の場面です。特に急性期病院では，回復期リハ病棟か療養型病床に送る判断をします。そのため，患者さんの人生を大きく左右することになるからです。

増田　リハの現場で患者さんとセラピストは一期一会です。患者さんはセラピストを選べません。予後予測の判断には大きな責任が伴います。

手塚　その通りです。かつて担当した患者さんに，20代女性で多発性脳梗塞を発症し，両片麻痺による感覚障害と構音障害を来した方がいました。周囲のセラピストは「車いすでの生活になる」と考えるほどの重症でした。ところが脳画像をよく見ると，神経線維が意外に多く残存していることに私は気付きました。装具を使うかもしれないけれど，杖歩行で...