医学界新聞

FAQ

患者や医療者のFAQ(Frequently Asked Questions;頻繁に尋ねられる質問)に,その領域のエキスパートが答えます。

寄稿 泉 知里

2021.05.10 週刊医学界新聞(通常号):第3419号より

 日本では,欧米に先んじて超高齢社会に突入しました。高齢化に伴い,心不全患者さんはどんどん増加しているため,心不全は非循環器専門医も診療しなければならない”Common Disease”になってきたと言えます。

 心不全は1つの病名ではなく,心筋症や弁膜症,冠動脈疾患など全ての心臓病の最終像です。そのため,心不全患者さんの診療はもちろん,心不全の原因となる心臓病の早期診断も非常に重要となります。そこで本稿では,心臓病を早期診断するための非侵襲的な有力ツールである,心エコー図検査の活用法を取り上げたいと思います。

 息切れなどを訴えて来院した患者さんを診療する際,心不全を念頭に置いて病歴や聴診所見を入念に確認することも重要ですが,それに加えて,ぜひ心エコー図検査を実施してください。①心不全かどうか? ②心不全の原因が何か? を併せて診断できるからです。また,心不全と診断した後は,治療の効果も心エコー図検査で判断できます。

 主に心腔内圧や静脈圧が上昇している所見があるかどうかで判断していきます。ドプラ法を使用できれば左室流入血流速度と三尖弁逆流シグナルの最大流速は非常に有用な指標となりますが,ドプラ法が使用できなくとも,下大静脈が拡張しているか否かだけでも重要な指標となります()。

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 正常の下大静脈(左)と拡張した下大静脈(右)
ドプラ法が使用できなくとも,下大静脈が拡張しているか否かだけでも重要な指標となる。

 左室壁運動の評価が重要となります。心不全は左室駆出率により「駆出率の低下した心不全(HFrEF)」と「左室駆出率の保たれた心不全(HEpEF)」に大きく分けられ,治療法も異なります。すなわち,左室駆出率は心不全の病態を考える上で最も基本的な指標と言えます。シンプソン変法を用いて左室駆出率を定量化できればベストですが,正常なのか,ちょっと悪そうか,すごく悪いか,の3段階に分けて評価するだけでも,診察上,重要な情報となります。もう少し慣れてくれば,見た目の駆出率(Visual EF)を10%刻みで判断することも可能かもしれません。

 壁厚や左室サイズも,原因心臓病を診断する上で重要な手掛かりとなります。それぞれの大まかな正常値(壁厚:7~10 mm,左室サイズ:左室拡張末期径・男性55 mm以下,女性50 mm以下)を知っておくと参考になるはずです。見るからに厚い/大きい,というような感覚も実臨床では必要となります。

 最近,高齢の弁膜症患者が増加しています。見逃しを防ぐため,弁の異常(輝度や厚さの異常,弁の動きの異常)も観察すると良いでしょう。

 ただし,上記で述べた以外にも,心エコー図から読み取るべき指標は数多くあります()。クリニック,特に非循環器専門医が全ての指標を評価することは不可能ですし,使用するエコー機器の種類によっても評価できる項目は限られます。自施設でどこまで評価するのかを決めておくことも重要です。

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 非循環器専門医も知っておきたい心エコー図検査における評価指標

心不全の診断や原因疾患の探索において,心エコー図検査は中心的な役割を果たします。下大静脈の拡大,左室の駆出率・サイズ・壁の厚さについて,大まかにでも結構ですので評価してください。ドプラ法が可能な機器であれば,さらに多くの情報が得られます。


 高齢化に伴い,大動脈弁狭窄症や僧帽弁閉鎖不全症などの弁膜症が近年増加しています。これらは慢性的な経過をたどることがほとんどで,無症状で進行することが知られています。無症状の弁膜症の多くは,検診などで心雑音が聴取されたことがきっかけで発見されます。心雑音が聴取されれば,全例に心エコー図検査を行うことが重要です。無症状の段階で必ずしも手術が必要になるわけではありませんが,通常,弁膜症および弁膜症による心機能低下は進行しますので,早期に発見して定期的に心エコー図検査でフォローし,適切な時期に手術やカテーテル治療を考えることが必要です。

 心エコー図検査で観察する場合,問題となる弁膜症の多くは大動脈弁と僧帽弁に見られるので,この2つの弁を中心に観察します。断層像で,弁の肥厚・輝度上昇や動きの制限,逆に異常に大きな弁の動きなどが見られれば,弁膜症が疑われます。

 カラードプラ法は,弁膜症の診断に非常に有用です。弁を通過する血流がモザイク血流になっていたり,中等度以上の逆流が見られたりした場合は,それが心雑音の原因である可能性があります。また,経過観察を必要とする有意な弁膜症である可能性も高いと考えられます。

心雑音が聴取されれば,全例に心エコー図検査を行いましょう。弁の厚さや輝度,弁の動き,弁を通過するモザイク血流や中等度以上の逆流の有無について観察してください。

 心エコー図検査は患者さんに負担なく検査できるため,心臓病のスクリーニング検査として依頼されることも多いと思います。心エコーに慣れていないと,弁膜症や心機能を評価しようとしても,それが異常かどうか,自分のエコー所見が正しいのか不安になると思います。また,いろいろな疾患のパターンを一人で経験することもなかなか難しいため,何となくおかしいと思っても,それを診断につなげることは難しいでしょう。そのため,時には自分の撮ったエコー診断が正しいかどうか答え合わせをしたくなることはないでしょうか?

 先ごろ刊行した『国循・天理よろづ印 心エコー読影ドリル【Web動画付】』(医学書院)は,そんな不安や希望をお持ちの方に,動画を交えて症例を提示しながら心エコーを学んでもらえるように作成しました。ワンルックで判断できる基本的な症例から,少し特殊で臨床的な情報も加味しながら考えなければならない症例も盛り込んでいます。日頃の不安解消のため,また自分の力試しのため,ぜひこの本を手に取っていただければと願っています。


1)J Am Soc Echocardiogr. 2016[PMID:27037982]
2)J Am Soc Echocardiogr. 2015[PMID:25559473]

国立循環器病研究センター 心臓血管内科 部長

1990年京大医学部卒。天理よろづ相談所病院にジュニアレジデントとして入職。2006年循環器内科副部長,08年より救急診療部部長を兼務。18年2月に国立循環器病研究センター心臓血管内科部長として赴任,現在に至る。著書に『国循・天理よろづ印 心エコー読影ドリル【Web動画付】』(医学書院)。