医学界新聞

看護師のギモンに応える! エビデンスの使い方・広め方

連載 友滝 愛

2021.04.26 週刊医学界新聞(看護号):第3418号より

 近年「エビデンスに基づく〇○」といった言葉が広く使われるようになりました。この考え方は,Gordon Guyattが1991年に提唱したEvidence-Based Medicine(EBM)にさかのぼります1)。EBMの“Medicine”は,医学的な治療だけではなく,看護やリハビリなども含まれ2),それらの実践を“Practice”としてとらえEBP3)と呼ばれることも増えました。

 EBPは「利用可能な最良のエビデンス・医療者の経験・患者の価値観を統合し,最善の医療を行う」という考え方です2)。自分の知識や経験の範囲ではわからない,もっと他に良い方法がないか,何を頼りにすればいいんだろう……と臨床で迷うとき,特に臨床研究の知見は実践のよりどころの一つとなります。

 本連載では,EBPの考え方や事例を紹介し,明日の実践につながるヒントをつづります。第1回は,臨床の悩みからエビデンスをたどり,実践に取り入れ患者アウトカムにつなげるまでを概観します。

 私たちは悩みや疑問に遭遇したとき,何を頼りに解決の糸口を得ているでしょうか? これまでの経験を手掛かりにしつつ,それでもわからなければ,誰かに尋ねる,手順書やチェックリストを確認する,WEBで情報を検索する,研修に参加する,臨床ガイドラインを読む,論文を探すなどの行動を起こして,実践の根拠(エビデンス)を探すと思います。

 さまざまなエビデンスが存在する中で,特に研究から得られるエビデンスは臨床でどう役立つのでしょうか? ここでは「せん妄の発症や期間を減らしたい」と悩む看護師Aさんの事例から考えてみます。

 せん妄患者さんのチューブの自己抜去が起こってしまった。看護計画に沿って取り組んでいるけれど,うまくいっているのかな……。主治医と薬の調整も相談したいし,他にも効果的な方法がないかな。日中に身体活動を促す? どれくらいの強度や頻度がいいんだろう。でも転倒が増えるのも不安だし,新しい取り組みだと業務が増えることに慎重になるスタッフもいるかも……。せん妄の発症機序も勉強し直さないと。

 「元気になって早く家に帰りたい」って言う患者さんの希望に,看護師として応えたい!

 Aさんの例では,例えば「効果的な方法がないかな」という疑問は,「せん妄患者に〇〇をすることは,今行っているケアや治療と比べて,せん妄の期間をより減らすのか?」という研究仮説に置き換えることができ,既に多数の先行研究があります。

 一方で,「効果的な方法」と言っても患者の背景はさまざまで個人差もあります。どのような人に効果が期待できるのか,そして,利益(メリット)ばかりでなく転倒など患者に起こり得る不利益(デメリット)がないかも考慮しなければなりません。「どのような背景を持つ患者さんに,どのような効果や有害事象が,どの程度起こり得るのか」といったエビデンスも研究から示されます。

 自分の知識や経験ではわからないことも,論文には新たな情報や選択肢が提示されており,どの方法がより良いかのヒントも隠されています。EBPでは医療の不確実性を念頭に置き,エビデンスがどの程度信頼できるかを吟味して取捨選択し,「患者さんが元気になって早く家に帰る」という目標により早く近づく方法はどれかを検討します。

 EBPに興味はあるけれど,「文献を探したり読んだりするのは自信がない」「他の人はEBPについてどう思うか」といった悩みもよく聞かれます。このような悩みは,効果や不利益に関するさまざまなエビデンスが研究から示される中,「適用すること(適用しないこと)が望ましいケアや治療が,実際の臨床で行われていない(行われ続けている)」というEvidence-Practice Gapにもつながります4)

 そこで本稿では,EBPで欠かせない①エビデンスへのアクセスと,②組織的な取り組みの2点について述べます。

 1つ目のエビデンスへのアクセスは,インターネットの普及と二次文献の増加により,信頼できる情報にアクセスしやすい環境へと近年急速に変化しています。二次文献の例には,臨床ガイドラインや系統的レビューと呼ばれる論文があり,信頼できる情報かを玉石混交の情報の中から吟味しまとめてくれています。

 ただし,臨床ガイドラインや系統的レビューだけでは臨床で求められる情報が不足している場合やエビデンスの更新が早い分野は,最新の情報を得る方法や研究の質,結果を吟味するすべを知っておくと安心です。

 また,エビデンスを実践に適用し継続するための準備や工夫,多職種との連携などは,論文に詳しく示されていないことも多々あります。このようなときは,研究から得られたエビデンスに基づいて解説されている書籍や商業誌の特集も参考にできます。院内の手順書やチェックリストに反映するときは,どのような文献がエビデンスとして参照されているかを必ず確認しましょう。

 次に2つ目の組織的な取り組みです。前述の「新しい取り組みだと業務が増えることに慎重になるスタッフもいるかも……」というAさんの心配にもあるように,従来の方法から新しい方法に変えることを組織が受け入れられるかは,EBPでも重要な鍵となります。ケアの質を維持して担保する上では,個々のスタッフの力量や熱意のみに依存したEBPではなく,組織的なアプローチと個人の努力の両輪で取り組むEBPが不可欠です5)

 EBPに対する組織の準備状況に影響する要因には,EBPの推奨,EBPを学ぶ場,EBPを推進するスタッフやメンターシップ,多職種間でのエビデンスの共有といった日頃の組織文化や,自施設で実施するために必要な物品とマンパワーもあります6)

 例えばせん妄に対しては,せん妄のスクリーニング,アセスメントツールの選択やアセスメントの頻度,適切な薬剤のコントロール,早期離床,環境整備など,実践のプロセスは多岐にわたり7),これらも組織の状況によって影響を受けます。

 また,日々変化する状況に対応するためにはそれぞれのエビデンスを念頭に置きつつ,ケアに必要なリソースをアセスメントし,多職種間でのタイムリーな情報共有が求められます。EBPは日々のチーム医療の延長線上にあることから,看護師にはEBPの取り組みをリードしたりチーム間を調整したりする役割も期待されます8)。EBPを組織的に展開するときの理論やモデル9)も開発されており,「チームにEBPを根付かせるにはどうすれば良いか」を考える際に活用できます。

 看護師と研究の接点を考えると,日本では院内看護研究を行う慣習があります。しかし,「臨床で生じた疑問や悩みに対して,他の人が明らかにした研究の知見をどのように実践へ統合していけば良いか」というEBPを学ぶ場は,いまだ発展途上です。EBPの理解は,より良い医療の実現に向けてスタッフ・多職種間の連携を加速させる鍵にもなるでしょう。

 患者さんの思いや希望と現状を照らし合わせながら,「もっと良い方法はないか」「この方法で良かったのか」という臨床の悩みをチームで共有し,より良い方法を探るEBPの考え方や過程を,次回以降さらに掘り下げていきます。


謝辞:深堀浩樹様(慶大),津田泰伸様(聖マリアンナ医大病院)に編集協力いただきました。感謝の意を表します。

1)Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP J Club. 1991;114:A-16. DOI:10.7326/ACPJC-1991-114-2-A16
2)Straus SE, et al. Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBM. 5th ed. Elsevier;2019.
3)Melnyk BM, et al. Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare:A Guide to Best Practice. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins;2018.
4)N Engl J Med. 2003[PMID:12826639]
5)Health Res Policy Syst. 2020[PMID:32600417]
6)Worldviews Evid Based Nurs. 2021[PMID:33713544]
7)聖マリアンナ医大病院多職種せん妄対策プロジェクト(編集).もう悩まない! 困らない! 一般病棟ナースのためのせん妄ケア.照林社;2017.
8)Institute of Medicine of the National Academies. The Future of Nursing:Leading Change, Advancing Health. National Academies press;2011.
9)Implement Sci. 2015[PMID:25895742]

国立看護大学校看護学部 助教

2002年広島県立保健福祉短大看護学科(当時)卒。東大医学部健康科学看護学科の学士編入と看護師の臨床経験を経て,研究を通じた臨床現場への貢献に関心を持つ。東大大学院修士課程で疫学・生物統計学を学んだ後,臨床医主導の研究支援やデータ利活用の事業に携わる。15年より現職。看護師のEBPをテーマにした研究に取り組み,20年千葉大大学院にて博士(看護学)取得。「連載を通じて,EBPのバトンをつないでいきます」。