医学界新聞


医行為の法的位置付けで,主体的な臨床修練の推進を

インタビュー 齋藤 宣彦

2021.03.08 週刊医学界新聞(レジデント号):第3411号より

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 医学生が臨床実習前に到達しておくべき知識・技能・態度は,医療系大学間共用試験実施評価機構が行うCBT(Computer Based Testing)とOSCE(Objective Structured Clinical Examination)によって評価されてきた。その共用試験が公的化されることが2020年5月,厚労省医道審議会医師分科会の報告書に明記された1)。2025年の運用をめざし,公的化を盛り込んだ法案が今通常国会に提出されている。卒前・卒後の一貫性ある医師養成がめざされる中,公的化によって2つの試験の位置付けはどう変化するのか。試験の公平性確保に向けた課題と取り組みを,共用試験の準備や解析に携わる齋藤宣彦氏に聞いた。

――CBTとOSCEの2つの試験が公的化されることになりました。臨床実習前の共用試験は,公的化によってどのような位置付けになるのでしょうか。

齋藤 2つの試験は法律に基づき認められることになります。法整備上どのような呼称になるか未定ですが,国が行う「準国家試験」,あるいは「一次国家試験」のイメージです。公的化によって臨床実習を行う医学生の水準が一定程度担保されることから,臨床実習で医行為を行うStudent Doctorが法的に位置付けられます()。

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 CBTとOSCEの公的化で,診療参加型臨床実習での医行為の実施促進が期待される

――共用試験の公的化が求められた背景は何ですか。

齋藤 診療参加型臨床実習が進まなかったことです。臨床実習で医行為を行う医学生には,これまで法令上の位置付けがなされていませんでした。医師法では「医師でなければ,医業をなしてはならない」と規定されているのは周知の通り。すると,医学生は医師の資格を持っていないため,医行為をしては医師法違反になってしまうわけです。

 そこで,1991年のいわゆる「前川レポート」(臨床実習検討委員会最終報告),そして2018年に再度整理された「門田レポート」(医学部の臨床実習において実施可能な医行為の研究報告書)によって,臨床実習における医行為の範囲が示され,かつ実習開始前には医学生の能力を厳しく評価し,合格することが求められてきたわけです。

――医行為の違法性は阻却されるとの解釈が示されたにもかかわらず,なぜ臨床実習における医学生の医行為の実施が進まなかったのですか。

齋藤 医学生に医行為をさせる教員や指導する医師が,躊躇した面もあるでしょう。患者さんから個別同意を取得する時間や労力も大きい。大学側の,「医師を育てるために協力してほしい」との姿勢が弱かったのも医行為が実施されなかった一因です。患者の権利意識も高まり,医学生が医行為を実施する機運を減じてしまった。その結果,医行為を伴う診療参加型臨床実習が十分に進んでいない現状があるのです。

 先の門田レポートでは,「医学生が行うことができる医行為のより一層の明確化と現場への周知を図るために,一定の法令上の対応を行うことが必要である」と結論付けられ,議論が待たれていました。

――厚労省医道審議会医師分科会におけるどのような議論で,共用試験の公的化が決まったのでしょう。

齋藤 共用試験はオーソライズされた試験である必要性から,当機構が15年にわたり実施してきた試験を公的化する運びとなりました。共用試験はもともと,全国の医学部・医科大学学生を同じ評価基準で測ることを目的に,2005年より正式実施されました。出身大学によって卒業生の到達度に差があってはいけない。そこで,学修到達目標のコアの部分を一定にする「医学教育モデル・コア・カリキュラム」が2001年に作成され,その目標到達度を同じモノサシで測るために全国82の医学部・医科大学が参加して共用試験が組まれたわけです。

 医学生に求められる知識・技能・態度のうち,主に知識はCBTで,技能・態度はOSCEによって共通の評価基準で到達状況を測定する。そこで用いられるCBTは各大学が作成して機構が精選したプール問題を用い,OSCEは各大学から派遣された委員が整備した課題を用います。

――法的に位置付けられることで,医学教育にどのような変化が期待されますか。

齋藤 診療参加型臨床実習の促進です。臨床実習が見学に終始しているとの問題は,1987年文部省(当時)の「医学教育の改善に関する調査研究協力者会議」で指摘されて以来,医学教育の長年の課題でした。医行為が法的に認められることで医学生の臨床実習への主体的な参加が進み,その効果は2020年度より正式実施されている臨床実習後OSCE(Post-CC OSCE)の評価へとつながります。これまで医学部・医科大学が協力し,自主的に推進してきた試験が,法で認められた試験として実施される意義は大きいでしょう。

――公的化に向け,共用試験の実施に課題はありますか。

齋藤 CBTは本邦の医学教育で既にその位置付けが確立されています。6時間で320問をコンピューターで行う試験は,難易度や識別率が全て同じ問題が出題される項目反応理論が用いられています。そのため,大学によって試験実施日や,受験する学生に出題される問題が異なっても,等質の試験が可能となっています。厚労省も試験の妥当性と信頼性を踏まえ,医師国家試験問題との重複を避ける調整を行い,2018年から国家試験は500題3日間が400題2日間に減りました。

 一方OSCEは,評価基準の統一化が課題です。公平性を確保するポイントは2つあると考えています。1つは評価者の事前講習と評価表の整備,もう1つは試験に協力してくれる模擬患者の養成です。

 1つ目の評価基準の統一については,あらかじめ評価の仕方を研修し評価者資格を取得した評価者が他大学から派遣され,実施大学の教員と共に学生を評価するシステムを構築しました。自大学の学生を,その大学の教員だけで評価したのでは評価の客観性の観点からは十分とは言えないため,大学間で相互評価をするルールで10年以上実施してきました。ただ,大学の教員は関連病院への出向や他大学への移籍があります。今は評価者資格を持つ人のデータベースを作り,派遣を容易にするシステムを構築しています。

――2つ目の模擬患者の育成についてはいかがですか。

齋藤 医学生には,患者さんとのラポールを形成する医療面接の技能と態度を身につけた上で臨床実習に出てもらいたい。その能力や適性を測る上で,模擬患者を本当の患者に見立てた医療面接のOSCEは不可欠です。公的化に向け,模擬患者の均一な養成が喫緊の課題です。そこで公的化の議論を受け,全国各地にある模擬患者団体の全国組織となる協議会を作り,模擬患者団体の横のつながりを図ることにしました。大学教員も交え新たな模擬患者の養成と標準化のための講習会を,大急ぎで開催する必要があります。模擬患者養成のためのガイドラインの整備や,テキスト作成も考えなければなりません。

――医学教育モデル・コア・カリキュラムと臨床研修到達目標の改訂,そして共用試験の公的化で卒前・卒後の一貫性ある医師養成が進むのではないでしょうか。

齋藤 その通りです。公的化された共用試験を4年次に受験し合格してから,診療参加型臨床実習に臨むことになります。そして臨床実習終了後,6年次のPost-CC OSCEと医師国家試験,その先に2年間の臨床研修,これで卒前の臨床実習2年と卒後の臨床研修2年を合わせた4年間にわたる臨床修練が実現します。

 Post-CC OSCEは,評価者に実施大学と他大学の教員に加え,臨床研修病院の指導医も評価に携わることが特徴です。臨床能力に関する大学間の格差が縮まるだけでなく,卒前から卒後へのシームレスな医師養成に寄与できると考えています。

――共用試験の実施に当たり,新型コロナウイルスの影響はありますか。

齋藤 大変苦労しています。CBTではコンピューター画面1台に1人ずつ座ると密になりますから,それを避けるために1人おきに座ります。1日で済む試験が2日要するため,当機構から派遣する監督者も1人が2日間担当するか,2日目は別の人を派遣する必要が生じました。都道府県をまたぐ移動の自粛も影響し,模擬患者や他大学の評価者が来られず,急遽医師や事務職員が模擬患者を演じる状況が生じています。

――コロナ禍での共用試験公的化となります。中長期的にどのような方策が必要でしょう。

齋藤 複数の医学部・医科大学が共用で使えるOSCE用施設を国内各地に設置することです。シミュレーターを含め試験に必要な設備を大学ごとに維持・管理するのは負担が大きい。他の大学の優れたOSCE施設を借りるのも当面は致し方ありません。しかし,公的な試験になるわけですから,やはり受験生が皆同じ条件で受けられる必要があります。

――共用試験公的化による医師養成への今後の期待をお聞かせください。

齋藤 公的化に向けた法改正は,医学生が臨床実習で医行為をすることへの理解や,地域住民が模擬患者として医師の育成に参画することの有効性を,国民・社会にこれまで以上に知っていただく良い機会になるでしょう。

(了


1)厚労省.医道審議会(医師分科会)報告書――シームレスな医師養成に向けた共用試験の公的化といわゆるStudent Doctorの法的位置づけについて.2020.

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医療系大学間共用試験実施評価機構副理事長

1967年慈恵医大卒。聖マリアンナ医大主任教授(第三内科),同大医学情報センター長,同大東横病院長,日本歯大客員教授などを歴任し,2014年より現職。聖マリアンナ医大名誉教授。日本医学教育学会理事長,全国医学部長病院長会議医学教育カリキュラム調査専門委員長,日本糖尿病療養指導士認定機構理事長などを務めた。