【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
慢性進行性疾患患者の呼吸困難に対する症状緩和

【今回の回答者】山口 崇（甲南医療センター緩和ケア内科 部長）

　呼吸困難は，慢性進行性疾患患者において多く合併し，進行がん患者で50～70％以上，慢性呼吸器疾患・心不全などの進行期の非がん疾患患者ではより高頻度で合併すると報告されています。呼吸困難の合併は，症状自体による苦痛をもたらすのみならず，生活の質（QOL）低下や日常生活動作（ADL）の制限につながり，患者の生活に大きな影響を及ぼすため，その症状を軽減させることは緩和ケアの重要な役割の一つと言えます。

■FAQ1

　呼吸困難は「呼吸時の不快な感覚という主観的な経験」と定義されています。呼吸困難というと，まず低酸素血症になっていることを想起しやすいかと思いますが，必ずしも血中の酸素濃度の低下とリンクするわけではありません。また，肺や心臓などの胸腔内の臓器の問題だけではなく，時に肝腫大や腹水による横隔膜の運動制限や神経筋疾患，悪液質／サルコペニアに伴う呼吸筋機能低下など，胸腔外の原因による呼吸困難も経験されます（表）。これらの胸腔外の原因は見逃されやすいので，呼吸困難を発症した患者を診察する際には，酸素濃度や胸部の診察のみならず，包括的に病歴・身体所見を評価し，画像評価の場面においても必要に応じて胸腔外の評価を含めるよう心掛けます。

表　呼吸困難の原因となる病態（クリックで拡大）

Answer…低酸素血症や胸腔内の臓器の問題だけでなく，血中酸素濃度に関連のないところや，胸腔外に原因があることもあります。包括的に病歴・身体所見を評価しましょう。

■FAQ2

　モルヒネをはじめとしたオピオイド製剤は，がん患者の呼吸困難に対する症状緩和治療の第一選択として国内外のガイドラインでも推奨されており，緩和ケア専門施設以外の一般的な臨床現場においても使用されることが珍しくなくなっています（図）^1）。

図　がん患者の呼吸困難への対応アルゴニズム（文献1より作成）

＊低酸素血症を合併している際はオプションとして，高二酸化炭素血症を伴っている患者には非侵襲的陽圧換気を，伴っていない患者には高流量鼻カニュラ酸素療法などを用いる。

　一方，非がん疾患患者の呼吸困難に対するオピオイドの効果に関しても，重症慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の呼吸困難にモルヒネを中心とするオピオイドの効果を検討したメタ解析において，プラセボと比較して有意に呼吸困難を改善したと報告されています^2）。その他の呼吸器疾患や心不全などについては，まだ結論の一致した研究結果が十分にそろっていませんが，オピオイドの有効性を示唆する結果も得られています。

　非がん疾患患者の呼吸困難にオピオイドを投与する際の注意点として，臨床試験で採用されている投与量は，がん患者に対して使用される投与量と比較すると全て少量投与であることが挙げられます。特にCOPDにおいて経口モルヒネ換算30 mg／日以上では死亡リスク増加との相関が報告されており^3），少量投与（経口モルヒネ換算10～30 mg／日）を基本とします。

　国内の心不全やCOPDのガイドラインにおいても呼吸困難に対するオピオイド投与に関する記載があるため，今後臨床現場でのオピオイド投与が広まることが期待されます。

Answer…重症COPDの呼吸困難に対してオピオイドの効果...