【interview】

助産ガイドラインに新たに加わったCQで
周産期喪失への良質なケアを

堀内 成子氏（聖路加国際大学教授・学長）に聞く

　今，妊娠した女性の7人に1人が流産を経験し，年間2万人を超える女性が死産を経験している。しかし，それらは時に「公認されない死」と呼ばれ，当事者の心身の痛みは周囲から理解されにくい現状がある。流産・死産・新生児死亡という周産期喪失（ペリネイタルロス）に携わる看護職には，当事者の悲嘆に寄り添い，支える役割が期待される。

　2020年1月，日本助産学会は『エビデンスに基づく助産ガイドラインー妊娠期・分娩期・産褥期　2020』（以下，ガイドライン）^1）を発表し，前版からペリネイタルロスについてのクリニカル・クエスチョン（CQ）を新たに追加した。同学会ガイドライン委員会委員長として作成に携わり，2004年に「天使の保護者ルカの会（以下，ルカの会）」を立ち上げペリネイタルロスのケアに取り組んできた堀内成子氏に，ペリネイタルロスへの良質なケアについて聞いた。

――流産・死産・新生児死亡というペリネイタルロスを経験した当事者には，どのような反応が起こるのか教えてください。

堀内　ペリネイタルロスを含む喪失の後には，自然な反応として悲嘆が起こります。このうち，ペリネイタルロスの悲嘆症状には，眠れない，食欲低下，気分の落ち込み，不信感，罪悪感，悲しみや怒りという気分の波，赤ちゃんとの思い出を探す，孤立などが挙げられます（表1）。また，これらの症状は個人差が大きく，1日の中での揺らぎが大きいという特徴を持っています。

表1　悲嘆の症状（文献2をもとに堀内氏作成）

　加えて，人々が喪失にうまく対応できない場合に起こる複雑悲嘆が，ペリネイタルロスでは他の喪失より多く生じると言われています。出生前診断の後に人工死産を経験する当事者も増え，ケアのニーズは高まっています。

――ペリネイタルロスと他の近親者の死別とはどう違うのでしょうか。

堀内　大きく2つの違いがあります。まず,赤ちゃんの死はあまりに突然で，全く予期せずに起こること。もう1つは，亡くなった赤ちゃんの存在が死後に周囲から忘れられやすい死別であることです。

手元に残る思い出をつくる大切さ

――今回のガイドラインの改訂で，全54項目のCQのうちペリネイタルロスに関連するCQが3項目追加されました（表2）。このCQはどのように選定したのでしょうか。

堀内　現場の看護職が取り組みやすく，アウトカムの改善が期待できるものを選びました。このうち，特にCQ303の「母親と父親の気持ちに配慮した思い出づくりの提案と話し合い」を取り入れてほしいと伝えています。

表2　ペリネイタルロスに関連する3つの新しいCQ（文献1をもとに作成）（クリックで拡大）

――思い出づくりにはどのような目的があるのでしょうか。

堀内　当事者が赤ちゃんとの思い出を共有できるようにすることです。これは正常な悲嘆プロセスをたどる上で有益です。しかし，意識して残そうとしなければ，思い出の品が何も残らないことがあります。両親の多くは，自分たちが赤ちゃんを大切にしてきたことを覚えていて，赤ちゃんと結び付いていた体験に心地よさを感じるのです。また，短い時間であったけれど，赤ちゃんが現実に存在していたと記憶することができます。

――思い出づくりの例として，CQに対する推奨文では面会・抱っこ・写真撮影・記念品づくりが示されています。初めて思い出づくりに取り組む際，参照できる取り組みはありますか。

堀内　「天使キット」（写真）がそのきっかけになればと考えています。院内でこうしたキットを用いて当事者と一緒に赤ちゃんの足型を取ったり，家族写真を撮って収納したりすることで退院後に赤ちゃんとの思い出を振り返ることができるからです。時間が経過すると，亡くなった子どものことを覚えている人は減っていきます。

写真　天使キット

子どもの手型・足型を取るための色紙や，髪や臍帯を入れる箱，子どもの写真を飾るフレーム付きの箱などがセットになっている。（提供：天使の保護者ルカの会）

　こうした思い出づくりの機会は退院後にも用意されることが望ましいでしょう。ルカの会を訪れる両親は，大半がペリネイタルロスから3～12か月未満の人たちです。退院後も悲嘆の過程にいる当事者と一緒に赤ちゃんへの贈り物やキルト人形を手づくりしています。亡くなった赤ちゃんのことを語り，子どもへの贈り物を手づくりする時間を設けることで，親としての思いを支えることができます。

悲嘆症状の特徴を理解する

――CQ303の推奨を実施する際のポイントはありますか。

堀内　当事者に対し，推奨文の中身をチェックリストのように事務的に確認するのではなく，当事者の希望や思いを丁寧に聴く姿勢が大切です。その上で，提供できるケアに関するメリットとデメリットを丁寧に説明してください。例えば子どもの写真を持って帰ることを検討する場合は，「写真を見ることで赤ちゃんが確かに産まれたことを覚えていられます。しかし，同時に死産の記憶もよみがえるため，悲しくなることもあります。今写真を見るのがつらければ，いったん病院で保管します。時間がたって写真が欲しくなったら連絡をください」といった説明です。

　また，赤ちゃんとの面会の提案を当事者が一度断ったとしても，悲嘆症状の特徴を理解して，「もし気が変わったらいつでも言ってくださいね。迷ったり，気持ちが変わったりしても対応します。大丈夫ですよ」というメッセージを伝えてください。

――ケアを行う看護職には，当事者の希望を確認しながら行きつ戻りつするケアが求められるのですね。

堀内　その通りです。一方で，当事者に向き合うことや死産に関するケアを行うことが看護職のストレスとなる場合があります。その理由としては，両親の反応は個人差が大きくその反応を予測することができない点をはじめ，間違ったことや余計なことを言って両親を苦しませる可能性がある，苦痛を和らげることができないと感じる，両親が看護職に怒りや敵意を表す，倫理的な問題を含む場合がある等が指摘されています。

――では一体，そのようなストレスの軽減には何が必要になるでしょう。

堀内　CQ305で解説している，共感的なコミュニケーション・スキルを身につけることです。例えば，悲しみの中で混乱している当事者との対話で，なぜ沈黙しているのかその意味が理解できれば，看護職のストレスは軽減するでしょう。溢れる思いがあるけれど言葉にできない状況への理解が，当事者の助けにもつながります。

当事者の思いを聴く共感的コミュニケーションを

――当事者からの希望の具体例を教えてください。

堀内　例えば，亡くなった子どもを抱いて散歩に連れて行くことや，亡くなった子の兄弟と一緒に家族みんなで写真を撮る場所をNICU内に用意してもらうことなどです。

――そのような希望も実現できるのですか。

堀内　はい。いずれのケースも，まさかできると思っていなかった希望が叶ったと，当事者はとても喜んだそうです。最近はこうした当事者たちの体験談をインターネットで調べて，お願いする人もいます。

――当事者の希望に応えられればベストとはいえ，実現できない病院もあるのではないでしょうか。その場合，看護職はどうすればいいですか。

堀内　「希望に応えることが規則上難しい」と正直に伝えていいでしょう。病院の規則については，説明すれば当事者からある程度理解を得られると思います。しかしそこで終わってしまうのではなく，代替案をぜひ提示してほしいです。丁寧な共感的コミュニケーションこそが，赤ちゃんを失い悲しみの中にある当事者にとって大きな慰めとなり，心身の支えとなります。当事者の希望が聞き届けられ，施設としてできる範囲内で最大のケアが提供されることを願います。

　ガイドラインの作成に当たっては，当事者のアウトカムの改善が期待できる重要なCQを取り上げています。ぜひ，ガイドラインをご一読いただき，臨床実践に活用してもらえれば大変うれしいです。

（了）

◆参考文献・URL
1）日本助産学会．エビデンスに基づく助産ガイドラインー妊娠期・分娩期・産褥期2020．日本助産学会．2020．
2）Obstet Gynecol Clin North Am. 2018［PMID：30092926］

ほりうち・しげこ氏
1978年聖路加看護大（当時）卒。聖路加国際病院で臨床を経験後，82年東大大学院医学系研究科修士課程修了（保健学）。93年聖路加看護大で博士課程修了（看護学）。94年4月より同大教授。2020年4月から現職。日本助産評価機構理事長，日本助産学会ガイドライン委員会委員長などを務める。専門はウィメンズヘルス・助産学。