フランス医療制度のいま

［第1回］公的システム共有型電子カルテ：DMP

奥田 七峰子（日本医師会総合政策研究機構フランス駐在研究員／医療通訳）

　人口およそ6700万人（2019年）に対し，日本と同様に国民皆保険制度を敷く国，仏国。16歳以上の全国民にマイナンバーである社会保障番号を付与し，かかりつけ医登録を義務付けている。政府主導のPHR（Personal Health Record）や救急要請電話への医師によるトリアージなどの制度は，日本の医療者からの関心も高い。

　仏国在住の医療通訳として，日本からの視察団をアテンドする奥田氏に，その興味深い制度を3回に分けて報告していただく。

（本紙編集室）

写真　仏国健康保険証「ヴィタル・カード」

ICチップ，顔写真，社会保障番号があり，全ての保険医療サービスにこのカードが必要。DMP開設にはこの番号の他，全国疾病保険金庫から送られる番号やワンタイムパスワードも必要になる。

　仏国ではさまざまな電子カルテが使われていますが，全てのソフトウェア・メーカーに，公的システム共有型電子カルテであるDMP（Dossier Médical Partagé）との互換性を義務付けています。レセコンなどをイメージしていただくとわかりやすいかと思います。

　仏国の全国どの医療機関で，どの医師・医療者が使っているソフトも全て，公的保険者である全国疾病保険金庫（Caisse Nationale de l'Assurance Maladie）が運営するDMPのシステムに乗るように，あたかもジャンクションで接合して全ての道路が基幹道路につながるようにできています。この互換性規準マークを取得できない製品は，医療ソフトと認められません。既に販売されたものは，次のバージョンアップ時にこれをマストにします。

　この全国的につながれたシステムであるDMPポータルサイト内に，患者自身のマイカルテであるDMP医療情報（PHR）を開設します。患者自身が作らない場合には，かかりつけ医や薬剤師が作ることもできます（ただし，患者のセキュリティ番号とパスワードは必要になります）。

　現在は希望者だけが作るオプトインの電子カルテですが，2021年末までには全国民が拒否しなければ持つことになるオプトアウトになります。全てのインフラ工事と同様，DMP着工から完成には長い時間と多額の予算を要しました。2018年時点で既に5億ユーロが費やされており，着工から実に15年以上の歳月がたったことになります（表1）。

表1　仏国におけるDMP整備の沿革

　遅々として進まなかったDMPシステムが，この数年で仏国全土に一気に広まったと実感します。運営管理者である仏国最大の公的保険者である全国疾病保険金庫DMP課責任者に筆者が行った2019年9月のインタビューを基にDMPシステムがいかに整備され，仏国医療に何をもたらすか考えたいと思います。

患者のカルテは患者自身のもの

　DMPシステムが着工される以前からも，カルテに患者がアクセスする権利はありました。しかし実態は，自分のカルテへのアクセス方法確立が難しく，実現されていませんでした。

　このため2004年患者権利法（社会保障法典）の中で，患者のカルテアクセス権の延長として個人の医療情報電子化と共有を可能にしました。仏国全国で自分の医療情報に自分でアクセスできるように，というのが本法の目的です。すなわち医療者ではなく，患者が見られる，患者が決めた医療者が見られる/書き込めることが第一の目的になります。それまで使用されてきた電子カルテなどに収載されていた情報も含めて，DMP上にアップロードされる必要があります。つまり，この規格に準拠しない医療機器はどの医療者も当然購入しません。こうしたDMPシステムとの互換性の暗黙の必然がソフトウェア業界にDMPシステムへの対応を推し進めることになりました。

　当初は医療職のみ書き込めるコンセプトでしたが，「患者自身のものである」とより強く感じさせるため，患者自身も書けるようになりました。主に，自分で意思を表明できなくなった場合の代弁者の指定に用いられています。

　DMPの所有権は患者に属し，患者自身によって，患者個人のカルテにアクセスできる人（医療者，信頼できる代弁者，検査機関など）を決めることになります。医療職の場合でも，閲覧・記入範囲は職域ごとに分かれています。セキュリティは非常に厳重に管理されており，公的保険者すら，患者の個人カルテにはアクセスできません。

　患者本人と患者が決めた医療者のみが医学的情報（病歴，検査結果，処方箋，リビングウィル，緊急時の連絡先など）を入力できます。医療者と非医療者が書いた部分の違いはわかるようになっています。患者が望めば，閲覧できる医療者の限定もできます（例：精神科医だけに見えるようにしたい部分を産科医には見えないようにする）。緊急時の連絡先に指名された人にも，カルテのアクセス権が与えられます。これが大きな安心材料・モチベーションとなり，高齢者や高齢の親を持つ人を中心に，多くの人がDMP内にPHRを作ることにつながったのです。

仏国全土へ広がるDMP

　DMP登録カルテ数は，2019年9月には700万件にまで広がり...