【寄稿】

節薬バッグから薬剤師職能を「見せる化」する

島添 隆雄（九州大学大学院薬学研究院臨床育薬学分野准教授）

　わが国における医療費は2018年度には42兆円を超過し，増加の一途をたどっている。この増加抑止の手段の一つとして，厚労省は2012年度調剤報酬改定において薬剤師による残薬調整を明文化した。しかしながら，患者には残薬を減らすという意識が薄い状況はなお継続していた。そこで福岡市薬剤師会では，患者への残薬調整の啓発ツールとしてエコバッグを作製し，患者に残薬を入れて持参してもらうことにした。そして，このバッグを「節薬バッグ」と名付け，「節薬バッグ運動」を開始した。

　「節薬バッグ運動」を市民に広く知ってもらうために，フリーペーパーや新聞に記事の掲載を依頼し，またチラシやポスターを作成して薬局でも配布や掲示を行った。「節薬バッグ」という名称に対して当時は賛否両論あった。しかし福岡県内のほぼすべての放送局でも報道され，また2016年度の診療報酬改定で残薬調整について新たな加算が追加された際，その例示として「節薬バッグ運動」が取り上げられたことなどもあって，「節薬バッグ運動」という名称は全国に広く認知されるに至った。「節薬バッグ」として市販品がすでに存在するほどである。

　福岡市薬剤師会と本学薬学研究院臨床育薬学分野は，「節薬バッグ運動」を共同研究にすることを決定し，この事業の準備段階からワーキンググループを立ち上げた。話は少しそれるが，このワーキンググループには学部学生も参加している。実務実習以外に臨床現場で働く薬剤師と触れ合う機会の少ない学生にとって，ワーキンググループの会議で薬剤師会の役員レベルのメンバーと接することは，大きな意味があると考える。

　さて，共同研究として私たちアカデミアの人間がかかわることにより，データの公正性が認められ，また臨床研究にとって最も大切な論文化が迅速に進むなど，お互いにとってメリットになったことは言うまでもない。本稿では，医療費削減にとどまらず，「節薬バッグ運動」で見えてきたさまざまな効果について触れてみたい。

どんな薬が残薬になりやすい？

　ワーキンググループは，まず福岡市医師会の了承を得たのちにトライアルを実施した。福岡市薬剤師会役員が管理または勤務する31薬局において，3か月間でどれくらいの金額の残薬を調整できるかを調査した。その結果，約70万円が削減できることが明らかになった。この金額は全国レベルに換算すると年間約3300億円に相当する。

　これまで，残薬調整についての調査に関して，この規模で行われたものはなかった。この結果を2013年に『薬学雑誌』に発表¹⁾したところ，大きな反響を得た。マスコミからも多くの取材があり，全国レベルの新聞掲載やテレビ報道が相次いだ。2014年には，医薬品の適正使用に貢献する薬剤師の取り組みを表彰するBIファーマシストアワードで優秀賞も獲得した。これらの活動が厚労省の目にも留まり，2016年度の診療報酬改定につながったのだろう。

　トライアルの結果をもとに，2013年に「節薬バッグ運動」を福岡市薬剤師会会員全薬局に広げ，期間も1年間に延長した。また，トライアルでは残薬のみを調査したため，処方全体に対する残薬の状況が不明であった。そこで今回の調査では処方箋すべての情報を得ることにした。その結果，処方箋1枚当たり約2割の薬剤金額を削減できることが明らかになった^2）。

　その後，節薬バッグ運動を糸島，粕屋，筑紫，宗像の福岡医療圏薬剤師会に拡大した。このような「節薬バッグ運動」の継続・規模の拡大により，残薬が生じやすい薬剤の特性，用法などが明らかになった^3）。例えば，薬効中分類別に調査したところ，生活習慣病に用いられる薬剤などに残薬が多いこと，血圧降下剤に比べると精神神経用剤，高脂血症用剤が有意にアドヒアランス不良であることがわかった。そして，1日の服用回数が多いほど，また食後より食前服用の薬剤に残薬が多くなることも明らかにした（表）。糖尿病用剤を例に挙げると，スルホニル系薬剤に比較するとビグアナイド系薬剤とα-グルコシダーゼ阻害薬がアドヒアランス不良であることがわかった。

表　糖尿病における残薬発生に関連する薬剤の用法および種類（文献3より改変）（クリックで拡大）

　「節薬バッグ運動」を継続していくうちに，併用禁忌の薬剤の重複処方や患者の認知症疑いの発見など，多面的な効果も認められた。このことから，ポリファーマシーを含めた多剤併用の問題にもアプローチできる可能性が示された。

服薬アドヒアランス向上にも効果あり

　福岡市薬剤師会，福岡医療圏の薬剤師会に続いて，大分市薬剤師会が加わった。そこで，「節薬バッグ運動」の継続により，服薬アドヒアランスにどのような効果をもたらすかを調べてみることにした。

　まず，患者および薬剤師の双方でチェックできる服薬状況確認シートを作成した。これは患者のアドヒアランスレベルを，朝・昼・夕・寝る前の時点で0～10の11段階で評価するものである。このシートを用いて，初回アドヒアランススコアに7以下が1つでもある患者を選択し，6か月間3回にわたって調査した。その結果，初回スコアの中央値が患者で7.6，薬剤師で7.0だったのが，調査2回目では患者で9.3，薬剤師で9.0と有意にアドヒアランスが向上し，最終調査ではどちらも9.5となった^4）。したがって，継続してアドヒアランスレベルをチェックしていくことが，アドヒアランスの向上に寄与できることが明らかになった。

　2018年からは東京都の墨田区薬剤師会も「節薬バッグ運動」に参加した。墨田区薬剤師会では，われわれアカデミアだけでなく行政（墨田区）とも協力した事業であり，大きな意味がある。解析はこれからになるが，大分市でも「節薬バッグ運動」を継続しており，福岡，大分，東京という地域によってどのような違いが出るのか注目してみたい。

薬剤師職能のさらなる「見せる化」へ

　これまで，患者に残薬を持ってきてもらうように伝えるだけでは不十分であったものが，「節薬バッグ」を用いることで医療費削減に大きく寄与できた。また，「節薬バッグ」を用いた残薬調整により，より細かな服薬指導ができ，その効果として患者の服薬アドヒアランスが向上してくることもわかった。薬剤師会と大学が共同で研究を行うことにより，学会発表にとどまらず論文化につながって，広く成果を周知できた。

　現在，福岡市，大分市，墨田区薬剤師会では「節薬バッグ運動」からさらなる事業へ展開している。医師を中心とした他職種の医療者と薬剤師の連携は必須であり，特にチーム医療による成果をエビデンスとして明らかにしていく方向で進めている。薬剤師職能の「見せる化」はまだまだであり，このような研究を継続していくことが肝要である。研究の対象となり得る素材は身近なところにあり，いかにエビデンスを構築していくかが重要であろう。

参考文献
1）小栁香織，他．節薬バッグ運動　外来患者の残薬の現状とその有効活用による医療費削減の取組み．薬誌．2013；133（11）：1215-21．
2）小林大介，他．節薬バッグ運動における残薬確認による処方調整の効果及び薬効別服薬アドヒアランスの評価．薬誌．2018；138（10）：1313-22．
3）Front Pharmacol. 2016［PMID：27489544］
4）小林大介，他．節薬バッグ運動における服用時点別服薬状況スコアを用いた服薬アドヒアランス向上の評価．薬誌．2018；138（12）：1549-59．

しまぞえ・たかお氏
1982年九大薬学部卒。87年同大大学院薬学研究科修了。博士（薬学）。国立病院機構九州がんセンター研究員を経て，2005年より現職。16年より福岡大客員教授を併任。日本薬理学会，和漢医薬学会で代議員を，日本食育協会で理事を務める。中医学を学び，生命力を高めるために食育の必要性を訴える。病を呼び込まない体，病になっても悪化させない真の未病医学の実践をめざす。