ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは，医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から，診断に影響を及ぼす要因を知り，診断力を向上させる対策を紹介する。

［第12回（最終回）］診断プロセスを評価する

綿貫 聡（東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長）
徳田 安春（群星沖縄臨床研修センター長）

（前回よりつづく）

ある日の診療

　救急外来の指導医で，診療部門でのトラブル症例についてフィードバックを受ける立場にある私はある日，救急外来を受診した後に帰宅となり，2日後に虫垂炎の診断で入院となった事例について，担当診療科から，初回の救急外来受診の段階で診断できなかったのかとの意見が寄せられ，事象の振り返りを行うこととなった……。

診断プロセスに問題はなかったか？

　診断エラーはその性質上，事象が起こった後に後ろ向きにその判断についての合理性が問われることが多い。その評価を行う上で最も妥当な基準となるのは，カルテ記載である。

　過去に行われた診断エラーの研究では，インシデント・アクシデントレポートをトリガーに，専門家複数人で診断プロセスの評価を行った後，診断エラーの有無を評価する等の過程が踏まれている。しかしその評価の均質性を担保することは難しい課題である。

　診断エラー領域での学術研究の第一人者・米ベイラー大のHardeep Singh医師はこの問題に対しての一つの解決策としてSafer Dx Instrumentという評価指標を提唱している^1）。診断の機会の喪失があったかの観点について，次の13の独立した項目について1（強く反対する）～7（強く同意する）で，複数人が評価するものである。

診断プロセスに生じた問題を適切に評価するために

　とは言え，この結果のみでは診断エラーの有無を判断できない。繰り返し述べたように，診断エラーの背景には複数要因が存在する。認知バイアスが生じることも個人の問題ではない。環境/状況要因の影響を多大に受けた結果の臨床判断である可能性が高い。

　カルテには，その場の診療体