【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
当直時の検査計画に困らないためのスキル

【今回の回答者】田中 和豊（福岡県済生会福岡総合病院臨床教育部部長兼総合診療部主任部長）

　新しい年度が始まり約1か月が経過した。この春に医師となり，1年目として初めて当直を経験した方も多いと思う。臨床研修の開始から1か月ばかりの現時点では，救急当直という非日常的な診療環境で右も左もわからない状況だろう。

　筆者も初期研修医時代，非日常的な救急当直の現場にいきなり放り出された。しかし，この五里霧中の救急当直を筆者が繰り返す中でひとつだけわかったことがあった。それは「とりあえず検査を出せば良い」ということだ。何らかの検査さえしておけば，その結果が出るまでの間に書籍を調べたり（当時，インターネットはなかった！），上級医に相談したりすることができた。

　今回は救急当直でほとんど全ての患者に行うであろう「検査」そのものについて考えたい。

■FAQ1

　確かに救急医療では問診・身体診察を飛ばして最初に検査を行う場合がある。例えば胸痛患者である。胸痛の患者で最初に心電図を記録するのは，その患者が急性冠症候群であるかどうかを知りたいからだ。この場合，問診・身体診察を省略して検査から診療を開始する理由は，病状が緊急治療を要する可能性があるためである。

　このように救急医療の現場では，緊急治療の可能性がある場合，通常の外来だと「主訴→問診→身体診察→検査→診断→治療→マネジメント」の順序で行う診療を，あえて「主訴→検査→問診→身体診察→診断→治療→マネジメント」というように順番を入れ替えて診療する（図1）。ここで，順番を入れ替えて「主訴→検査→問診→身体診察→診断→治療→マネジメント」となったが，「問診→身体診察」は省略していないことに注目してほしい。

図1　通常外来と救急医療における診療順序の違い（クリックで拡大）

　最初に検査を行い診断が明らかと思われる場合にも，あえて「問診→身体診察」のプロセスを省略せずに「主訴→検査→問診→身体診察→診断→治療→マネジメント」という面倒な過程を愚直に行うのは誤診を防ぐためである^1）。

　ここで仮のケースを考えてみよう。救急外来を受診した胸痛患者の心電図から，明らかにST上昇型心筋梗塞が疑われた。しかし，よく話を聞いてみると背部痛が先でそれから胸痛が起こっていた。この場合，急性大動脈解離が強く疑われることとなり，おのずと治療も異なってくる。

　つまり，同じ心電図の波形であっても，問診と身体診察の情報で診断が変わってくるのである。このことから，検査データは絶対なものではなく，必ず「問診・診察・診断・治療」という一連のcontextから病状は把握されなければならないと言える。

Answer…同じ検査データでも，問診・診察の情報で診断が変わり得る。したがって，検査を先に行った場合でもその後必ず問診・診察を行うべきである。

■FAQ2