医学界新聞

連載

2019.03.18



ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは,医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から,診断に影響を及ぼす要因を知り,診断力を向上させる対策を紹介する。

[第3回]診断エラーの予防:認知バイアス①

綿貫 聡(東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長)
徳田 安春(群星沖縄臨床研修センター長)


前回よりつづく

ある日の診療

 ○月△日,救急外来の準夜勤の終わり際の出来事である。この日は,日勤帯から救急外来で勤務を続け,勤務開始から15時間がたっていた。間が悪いことに朝から遅刻し,上級医に怒鳴られた。食事は朝食と昼食を取り損ねたままだ。多数の患者を診続け,頭は働いていない状態だった。しかしながら疲労のピークを超えたのか,身体は非常によく動く感じがした。

 新たな患者の来院に,「私もまだまだ若いな,もうちょっと頑張ろう」と診療に勇んで入った。50代の男性が息切れを主訴に救急車で来院。背景に統合失調症があり,以前は頻回に救急外来を受診していた。バイタルサインでは若干の頻呼吸を認め,SpO2が少し低いような気がしたが,その他は異常を認めない。身体所見では,胸部聴診上心音・呼吸音は正常で,胸部単純X線写真では肺野に浸潤影を認めなかった。患者に対して若干の陰性感情を抱きつつ,「身体的に問題はないため,ご帰宅ください」と,まだ苦しそうな患者に説明をしようとしたところ,深夜帯の当直医Aに呼び止められた。


 診断エラーの予防には3つの対策が考えられる。認知バイアスへの介入,システムへの介入,患者との協同関係の構築である。今回は認知バイアスへの介入について解説する。

まずは自身の状況のメタ認知から

 認知バイアスを受けやすい状況については研究が進んでいる。例えば,次のような状況がある1)

身体的・精神的な疲労
 疲れている,眠れていない
 許容量を超えている

感情の問題
 患者に対して感情が生じている

診察のフローの問題
 診察時に邪魔が入っている
 引き継ぎ患者の診療
 診断を決めつけている

 身体的・精神的な疲労に関しては,まずは自分の身体・精神の状況の把握から始めたい。自身の状況のメタ認知に有用な「HALT method」をご存じだろうか。これらの項目に当てはまるときはHALT(止まる)必要があることから,HALT methodと名付けられた。

Hungry  空腹
Angry    怒り
Late    遅刻
Tired     疲労

 4項目はいずれも医療者の判断能力を低下させ,患者の安全に影響を与える可能性がある。海外におけるregistered nurse(登録看護師)の勤務形態を調査した研究では,エラーの発生率は,勤務シフトが12時間以上,超過勤務の発生,週40時間以上の勤務によって有意に高くなると示された2)。また,不十分な睡眠時間はシフト勤務者のエラーを増加させる可能性があり3),睡眠不足は認知機能の低下,注意力の低下,情報を一時的に保つワーキングメモリを損なう恐れが指摘されている4)

「HALT method」に基づくチェックリストの活用を

 HALT methodの実践例を挙げる。英NHSのGuy's HospitalとSt Thomas' Hospitalでは,2017年3月17日,World Sleep Dayにちなんでnew HALT campaignを始めた。医療者の勤務中の休憩を勧め,健康とwell beingの改善を目的としたワークショップとレクチャーを開催した5)

 その中に,日本の医療現場の勤務者,管理者にとって有用な提案があるので紹介したい(表1)。いずれもHALT methodを実践する内容である。

表1 new HALT campaignでの提案内容(文献6より)
勤務者に対して
・休憩を計画する:業務開始時に休憩を計画し,5時間以上の連続勤務を避け,20分の休憩を入れるように調整する。
・チームとして働く:休憩が取れるようにお互いにサポートする。疲労困憊に陥る前に休憩を取る。
・“Take a break” cultureを浸透させる:マネジャーとチームリーダーは勤務者が休憩を取ることが可能となる環境を構築すべきである。

特に夜勤者に対して
・よく食べ,水分を摂取する:通常の食事摂取パターンを保つよう努力し,バランスの取れた食事を摂取する。
・良い環境を整える:臨床現場での光量と騒音を最小限にする。
・短い仮眠を取る:休憩時間に15~20分程度の,回復目的の仮眠を取る。アイマスクと耳栓を使用する。

管理者に対して
・効率的なローテーションを計画する:日勤と夜勤のシフトの交換を可能な限り少なくする。
・夜間の勤務環境を整える:「夜間の病院」で働くことに対するチームベースのアプローチを推奨する。邪魔の入らない休息を許すような,柔軟性のある優先順位の明瞭な勤務を推奨する。
・休憩エリアの環境を整える:夜勤のスタッフが休息を取るエリアのこと。快適な椅子と静かな部屋を提供することであり,単にベッドを配置することではない。

 忙しい診療環境では,勤務者は休憩の取得を...

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