【対談】 7つのコアコンピテンシーで高める 感染症外来診療術

羽田野 義郎氏（東京医科歯科大学医学部附属病院感染制御部副部長） 北 和也氏（やわらぎクリニック副院長）

　外来の感染症診療で苦労した経験は誰しも一度はあるのではないでしょうか。感染症は診断・治療のバリエーションが多彩な上，選択する薬も多く，治療方針を誤ってしまうと患者さんに与える影響が大きいため，ともすると苦手意識を持ちかねません。Commonな疾患の治療はもちろん，uncommonな感染症の鑑別と後方医療機関への適切な紹介，抗菌薬の選択や予防を見据えたフォローアップなど，外来診療で担うべきマネジメントは多岐にわたります。

　診療所や在宅など地域のプライマリ・ケア領域において感染症を専門としない医師は，感染症診療のスキルアップをどう図れば良いのでしょう。『トップランナーの感染症外来診療術』（医学書院）の編者二人が，診療所・在宅，病院とそれぞれ異なる立場から，感染症外来診療にかかわる医師が備えたい7つのコアコンピテンシーを提案します。

羽田野　外来の感染症診療に苦手意識を持つ方は多いのではないでしょうか。

北　ただ，感染症の基本マネジメントは外来診療にかかわる全ての医師に求められるため，避けては通れません。

羽田野　そこで，地域のプライマリ・ケア領域こそ感染症診療の底上げを図りやすいのではないかと考え，地域の感染症診療に貢献したいとの思いを強く持って取り組んでいます。

北　急速に変化する最新情報を，地域でどう共有し広げるか。感染症専門医ではない私も，常々考えています。

周囲への啓発に不可欠な能力（コンピテンシー）

表　感染症外来診療7つのコアコンピテンシー（クリックで拡大）

羽田野　診療所・在宅のセッティングで診療する北先生は，感染症診療の現状をどう見ていますか？

北　研修医教育の段階で既に感染症教育が進み，レベルの底上げが進んでいます。今後はソロプラクティス（個人診療所）を念頭に，周囲に啓発するフェーズに差し掛かっているのではないでしょうか。

羽田野　地域の勉強会などに参加する機会が少なく，経験則で感染症を診ているような，本来伝えたい方々にどう理解してもらうか，ですね。

北　はい。感染症はマネジメントを誤ると，時に凄惨なアウトカムを招くことがあるにもかかわらず，診療プラクティスが見直されず繰り返される状況があります。院長の父と一緒に診療していると，確かに父の世代には感染症診療を得意としない方も少なくないと感じます。それでも互いに情報を共有し，多職種で協力しつつシステムを改善することで，父はどんどん診療スタイルを改良してくれました。

羽田野　限られた感染症医だけでノウハウを啓発するのではなく，感染症を得意とする非専門医も参画して周囲の医師に助言する機会が必要でしょう。

北　そこで今日の対談に先立ち，羽田野先生と互いに課した宿題が，「感染症診療のコアコンピテンシー」を考えるというものです。

羽田野　早速，北先生と検討した表を見てみます。まず「1）人として/医師として，ジェネラリズム」を掲げました。この意図は何ですか？

北　偉そうに聞こえるかもしれませんが，自戒の念を込めてです。感染症は全身臓器，全年齢にまたがり，診療の場を問わず医師のジェネラリズムが求められます。例えば高齢者の誤嚥性肺炎などは典型で，単に抗菌薬の選択を考えるだけではうまくいきません。発症の背景として口腔内衛生や食事介助の方法，そして治癒後は再発予防に向けた栄養状態やリハビリテーションなどのアセスメントが大切です。食事に対する本人の価値観を知ることも重要ですし，実際に食事介助をする家族や介護者との連携も不可欠なため，医師として幅広い視野が求められます。

羽田野　免疫不全患者を市中の非専門医が診ることも日常となっており，感染症のリスクは見逃せません。

北　HIV患者，膠原病や呼吸器疾患でステロイド投与の患者，脾臓摘出後の患者などは意識から抜け落ちがちです。

羽田野　免疫不全患者に対する基本知識は，ワクチン接種のキャッチアップの把握にも必要です。地域で外来診療に携わる先生方には予防まで見越した感染症の知識を持ってほしいです。

Commonを制する者はUncommonを制する

北　次に「2）Commonな感染症の診断とマネジメント」です。近隣の市中病院で週に1回，非常勤で感染症のコンサルテーションを受ける私の実感では，感染症医でなくても対応できるcommonな内容が多くを占めています。

羽田野　Commonな感染症を知り，「ちょっと違うな」と気付ければ，①診断とマネジメントの完遂，②診断および初期対応，迅速・安全な紹介，③退院後の長期フォローについてそれぞれ対処できますね。

北　Commonを制する者はuncommonを制する。

羽田野　まさにそう！

北　①では具体的に，急性上気道炎，急性下気道炎，尿路感染症，急性下痢症，皮膚軟部組織感染症です。手足口病，口唇ヘルペス，帯状疱疹などのウイルス疾患もcommonです。

羽田野　白癬は診療所でもcommonな疾患ですよね。

北　はい。皮膚科医でなくても白癬のマネジメントは大切です。

羽田野　白癬は蜂窩織炎の原因となるため，予防の観点は持ちたいものです。

北　蜂窩織炎の原因が足の衛生状態や白癬が原因ということは多々あり，これらを改善させることが蜂窩織炎の根本解決になります。

　②で後方医療機関の紹介に確実につなげたいのが，化膿性椎体炎や排菌している肺結核など。さらに，③の退院後の長期フォローでは，長期入院になりがちな化膿性椎体炎，および状態の安定している非結核性抗酸菌症患者を診療所の外来で対応できると良いでしょう。

羽田野　Uncommonな感染症のピックアップはいかがですか。

北　実は先日，風疹の患者さんが来院しました。発熱，皮疹，後頸部リンパ節腫脹，結膜充血と典型的な所見でしたが，前医は鑑別に挙げていませんでした。とても熱心な先生にもかかわらず，です。診療所での感染症外来診療スキルは，私たちが思っている以上に共有できていないのかも，と感じま...