【座談会】 集中治療のエビデンスとどう付き合うか

小尾口 邦彦氏（市立大津市民病院救急診療科・集中治療部部長） 田中 竜馬氏（米国Intermountain LDS Hospital呼吸器内科・集中治療科ICUメディカルディレクター）＝司会 大野 博司氏（洛和会音羽病院ICU/CCU）

　集中治療では，わかっていないこと，まだはっきりと結論が出ていないことがたくさんあります。

　「気管挿管を伴う人工呼吸に，どの鎮静薬をどれだけ使うか」。ICUで日常的に遭遇する問いにも，実はまだ結論が出ていません。はっきりわかっていないことが多い中，患者さんに最善の治療を提供するために集中治療医はどのような戦略を取るべきでしょうか。

　集中治療の最前線で常にエビデンスに向き合い，『集中治療，ここだけの話』（医学書院）の出版に携わった3氏にお集まりいただきました。エビデンスをどう集め解釈しているか，集中治療医のアタマの中をのぞき見てみましょう。

田中　エビデンスが限られていても，臨床医は患者にとって最善と思われる判断を下さなければなりません。判断の先送りが難しい集中治療領域で，医師はエビデンスとどう付き合っていけばよいでしょうか。若手医師にとって参考になる考え方を話し合いたいというのが，本日の企画趣旨です。

大野　この3人は経歴や今の立場が異なるので，考え方や学び方，診療スタイルに違いがあるかもしれません。何が違って何が共通するのか，とても関心があります。

田中　大野先生は，集中治療を上級医から教わった経験はお持ちですか。

大野　独学を中心に，研修・勤務先の各科の先生方から教わってきました。卒後5年目の2005年からICUにかかわり始めるまでは，一般内科，腎臓内科，感染症科を中心にトレーニングを受けています。Open ICUで内科系疾患を診るようになって，徐々に外科術後も幅広く担当するようになりました。その過程で人工呼吸器や急性血液浄化療法を勉強しました。

田中　内科系疾患から入ったところは，小尾口先生とは対照的です。

小尾口　私は1999年ごろまで麻酔科医でした。これは私の持ちネタですが，抗菌薬はセファゾリンとチエナムくらいしか知らないような状態で，集中治療に入ってきました（笑）。私も独学で身につけた知識は多かったと思います。

田中　小尾口先生にもそんな時代があったとは。てっきり，出身の京府医大で教えを受けたと思っていました。

小尾口　私が集中治療に移ってきた頃は，医学界でEBMが重視され始めた時期でした。先入観が少なかったことは，エビデンスを自分なりに整理するには結果的に良かったかもしれません。

　集中治療の実践は敗血症患者に教わったようなものです。介入に対して結果がすぐにわかり，喜びも悔しさもありながら，もう20年学んできました。

田中　私は2002年以降，呼吸器内科・集中治療科で経験を積んできました。現場でEBMに精力的に取り組むお二人がエビデンスとどう付き合っているのか。エビデンスにまつわる，ここだけの話を楽しみにしています。

エビデンスはこう集める

田中　「そもそも，エビデンスをどう集めるかを知りたい」。若手医師からはこの質問をよく受けます。治療法のエビデンスに関する議論は盛んな割に，エビデンス探しの手法はそれほど話題になりません。まずは，先生方の実践する「エビデンスの探し方」をお話しいただけますか。

大野　雑誌を手当たり次第に読みますね。3か月おきくらいに，集中治療の専門誌とメジャーな医学誌の掲載論文のタイトルに目を通します。ウェブで無料で閲覧できるCritical Care，欧州のIntensive Care Medicine，病院で購読しているCritical Care Clinicsなどです。日本語のINTENSIVISTも良い雑誌です。

小尾口　Critical Careに目を通せば，今話題のトピックスの大まかな流れがわかります。具体的にはどう読み進めますか。

大野　自分の臨床に役立つかという視点で論文を選びます。興味を持っているテーマと，担当患者の診療で疑問に思っている内容が主です。例えば，重症肺炎による敗血症性ショックやNOMI（非閉塞性腸管虚血）の救命率がどうしても上がらない現状に何ができるのか，などを念頭に読みます。

　ICUはあらゆる重症疾患に遭遇します。いまひとつ治療成績が良くない疾患の予後を何とか向上させたい，目の前の患者さんを助けたいという気持ちが，論文を読む原動力です。

小尾口　関心のある一つのテーマのウォッチャーになるのは私もお勧めです。そこから少しずつ枝葉を伸ばしていく。そうするとだんだん，自分のエビデンスの世界が広がっていきます。

大野　あとは，若手医師には，レビュー論文から読み始めることを勧めます。その領域の研究の歩みや議論の経過を概観できますし，執筆者のポリシーを感じることもできますから。

田中　原著論文に当たるのも大切ですが，最初は誰かの目線でまとめてくれたものを読むべし，ということですね。

　ここまでの話は一領域の治療を深く知っていく方法でしたが，集中治療の共通言語と言える，常識的なエビデンスを知る場合はどうですか。ARDS（急性呼吸窮迫症候群）ネットワークのARMA studyやEGDT（早期目標指向型治療）プロトコールが提唱された経緯など，集中治療の方針決定に欠かせない，必ず持つべき知識もあります。

大野　それも最初はレビュー論文を読むことが一番ではないですか。

小尾口　今は良書が多くそろっているので，研修医は書籍で勉強しても良いと思います。

大野　ただ，絶対に知っておかなければならない研究もあるでしょう。

田中　レビュー論文や書籍に必ず引用されるような，集中治療の歴史に残る重要研究です。

大野　そういった研究はレビュー論文や書籍を入口にした上で，必ず原著論文に目を通してほしいです。必読の論文は思いのほか少なく，集中治療の各分野で10～20本程度と思います。

小尾口　重要論文は原著で，という意見に賛成です。

　個別の研究論文の収集が追いつかない人のために，ここだけの話を一つすると……。最新のエビデンスを集めるときに，自分の力だけでなく，同業の先生の力を借りる裏技もあります。私は田中先生や林淑朗先生（亀田総合病院）などとSNSで「お友達」になって，情報収集のおこぼれをいただく「コバンザメ戦法」を併用しているのです（笑）。

田中　そんな方法がありましたか！　普段はなかなか聞けないお話でした。

臨床応用には，治療法の利点・欠点の整理が重要

田中　次は，集めた論文を先生方がどう解釈し，臨床応用しているか聞いていきます。集中治療に関する論文はネガティブスタディも多く，結果の使いこなしに苦労する人が多い印象です。

小尾口　「最新の研究で，Xに対するYは否定された」といった論文ですね。読んで，「この治療法は意味がない」と言う若手医師の勉強熱心さには拍手を送りますが，もう一歩，解釈を深めたいところです。

田中　有効性を否定する報告が出たからといって，医師は臨床で患者に何もしないわけにはいきません。論文を実践に生かすには，「では，臨床ではどうすればよいか？」と考えながら読む必要があります。

大野　例えば，複数の疾患を含む研究で，全体では結果の差が検出...