Medical Library　書評・新刊案内

実践！ 皮膚病理道場2
バーチャルスライドでみる炎症性/非新生物性皮膚疾患［Web付録付］

日本皮膚科学会　編

《評者》山本　明美（旭川医大教授・皮膚科学）

皮膚病理ビギナー必読

　この本は「皮膚科専門医認定試験をこれから受験するために皮膚病理組織学の基本を短時間で身につけたい」と考えている皮膚病理ビギナーにうってつけの一冊です。編集が日本皮膚科学会ということは，個人的な意見ですが，この本の画像が専門医認定試験問題に使われる可能性があると考えます。もちろん用いられている画像はどれも病理所見がわかりやすい典型的なものばかりですから試験用としても最適なものです。

　この本の最大の特徴は難易度順に疾患を分類し，容易なものから順にA，B，Cの3つのレベルで疾患がまとめられている点です。そしてそのレベルごとに中身は組織のパターン別，あるいは病因別に疾患が並んでいます。このことが初心者の学習を大いに助けると思います。なぜかというと，皮膚病理を勉強する上で障害となるのは次のような事実があるからです。すなわち多くの教本に掲載されているのは目がくらむように膨大な数の皮膚病で，しかもおのおのが疾患の形成時期，すなわち早期，最盛期，治癒期なのかによって所見が異なるときては勉強する意欲が損なわれます。その点，この本ではまずレベルAにある厳選された少数の疾患をマスターすることでいったん達成感が得られます。そして心に余裕ができたところで，次のレベルに進むことができるのです。いきなりヒマラヤの頂上をめざすのではなく，近くの小山でハイキングから始めるような感じでしょうか。

　この本のもう一つの特徴はほとんどの画像をバーチャルスライドで拡大や位置を自在に調整しながら観察することができる点でしょう。バーチャルスライドに込められている無限に近い情報量込みで定価1万2000円は大変お買い得な価格と言えます。本に掲載されている図の中に矢印や点線などで所見の部位が明示されているので，読者は迷うことなく病理所見を理解できます。しかしこれは受動的な学習なので知識の定着には不十分です。そこでその後にバーチャルスライドにより自分自身でその所見を能動的に探し出すことでしっかりと知識を定着させることができます。

　またこの本には比較的広い余白があり，メモを書き込みたい読者への配慮が感じられます。自筆のメモを書く，という作業も知識を定着させるよい手段となります。さらに個々の疾患についての解説が短く端的なことも特徴的です。そのため，自分で余白に情報を追加し，マイブックとして活用することができます。もちろん日々の診療で出合う疾患の中には本書に掲載されていないものも多くあります。したがってまずこの本で基本をマスターしたら，より分厚い成書をそばに置いて学習レベルを深化させていくことをお勧めしたいと思います。

A4・頁248　定価：本体12,000円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-03533-0

ほんとうに確かなことから考える妊娠・出産の話
コクランレビューからひもとく

森　臨太郎，森　享子　著

《評者》福井　トシ子（日本看護協会会長）

ルーチンケアや新たな課題への再考を促す一冊

　コクランは，「1992年に設立され，25年を超える歴史をもつ組織」であり，その核になる考え方である「根拠に基づく医療」は，「近年の医療分野の十大発明にも数えられて」（本書p.iii，「はじめに」より）いるという。そのような情報源をベースとして書かれた，本書のような存在を待っていた周産期医療関係者，特に助産師は少なくないと思う。どの章も大変興味深く，参考になる。ここでは，出産時のケア，ルーチンに焦点を当てて，紹介してみたいと思う。

　「出産に関するさまざまなルーチン」の中で，剃毛や浣腸は「妊産婦の心理的負荷は大きいが，明らかなメリットはない」と記載され，著者は「日本においても，近年では『ルーチンでの剃毛や浣腸はせず，必要に応じて行なう』という方針の産婦人科が増えている」と述べている（p.56）。

　90年以前，わが国の分娩周辺は，分娩時の導尿や浣腸がルーチンケアと称され，当たり前に行われていた。産婦が入院すると，医師は分娩監視装置装着，浣腸，導尿，剃毛というスタンプを押して入院指示をするところもあったと聞く。助産の教科書にも，初経産別に分娩時に浣腸を行う時期が記載されていた。

　95年4月，前WHOヨーロッパ地域事務局女性と子どもの健康部長（当時）のマースデン・ワグナー氏が，『手術と見なされる出産』と題して，医師が剃毛，浣腸，会陰切開をする理由を述べている^1）。その中で，「妊娠は疾病ではない。ところが医師は，診断と治療を頻繁に要する重い病気であるかのように妊娠を管理していくのである。出産は外科的処置を要するものでもない」と，出産が手術と見なされている状況を指摘し，WHOの調査からもこうしたルーチンワークが不要であるとしている。

　また，2003年10月，第106回関東連合産科婦人科学会学術集会において，石井廣重氏ら（石井第一産科婦人科クリニック）が，『WHO 59カ条による医療介入の少ないお産を目指して』という講演の中で，「今や如何にローリスク妊婦に，快適で安全なお産を提供する事に我々は重きを置かなかったか，と反省する時期に来ているのではないでしょうか。（中略）WHOの59か条にしたがって『如何に安全に医療介入のないお産を達成するか』を日常診療の目標としております。BFHに認定されてからの当院の分娩形態を報告し，どうしたらローリスクのお産を医療介入なしで終わることができるかを考えてみたいと思います」と述べている^2）。

　分娩時のルーチンケアとしての導尿や浣腸が不要と論じられてから，すでに20年。本書で紹介されているレビューは，剃毛は14年，浣腸は13年に更新されたものである。本書が，全ての分娩施設において，ルーチンの剃毛や浣腸は不要という方針にかじを切り，加速するためのパワーとなることを期待したい。

　本書はコクランレビューをテーマ別に分類し掲載しているだけではなく，その後にまとめられた著者の解説が明快である。レビューを効果的に活用するための示唆を与えてくれる。“よい”と思われるケアをするときに，どのようなしくみや構造が必要なのかを想起することもできるし，その解説から，新たなリサーチクエスチョンを得ることもできる。ぜひ，活用したい一冊である。

A5・頁128　定価：本体2,200円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-03542-2

参考文献
1）マースデン・ワグナー著，藤原美幸訳．手術と見なされる出産――医師が剃毛，浣腸，会陰切開をする理由．助産婦雑誌．1995；49（4）：293-7．
2）石井廣重，他．WHO 59カ条による医療介入の少ないお産を目指して．日本産科婦人科学会関東連合地方部会会報．2003；40（3）368．

医療管理
病院のあり方を原点からひもとく

池上　直己　著

《評者》河北　博文（河北医療財団理事長）

今後の病院経営と運営を考える指針として

　マネジメントの定義は，その組織が“継続して社会価値を創り続けること”と考えています。組織が医療機関であれば病院の理念を言葉として明確に示し，それを浸透させることが開設者ならびに管理者としての理事長，院長の第一の責任です。そして，社会価値を継続して創るということは，人・資金・情報に加え，天の時，地の利などの要素を最大限に活用する必要があります。よく，人・物・金と言われますが，物は人が集まり，ベクトルをそろえて活動し，資金調達が十分にできれば買ったり，設置したりすることはできますから，二次的な要素だと考えています。

　医療法第一条の五には病院は「科学的でかつ適正な診療を受けることができる便宜を与えることを主たる目的として組織され，かつ，運営されるものでなければならない」と書かれています。わが国の病院が組織体であるということを認識し，運営が体系的であるということはいつから始まったのでしょうか。聖路加国際病院を開設したRudolf B. Teuslerは「This hospital is a living organism……」と宣言しています。組織は常に生命ある有機体であり，すなわち，形態的・機能的に分化しつつ異なる部分が一つの内面的原理（理念）によって統一されてできた全体であり，目的と事業を実現するものです。このことは実は，医療機関内部における医療の質のみならず，社会的に医療制度そのものの質によって大きく影響を受けることになります。医療財源，提供体制の計画，さらにプライマリ・ケア体制整備などが社会的に評価されなければなりません。

　本書は著者の長い学識経験を踏まえて，歴史的観点，国際的な比較論，多くの職員が国家資格を持ち，加えて，その中でも医師という患者と直接準委任契約を有する集団がいる医療の特異性を示しつつ，実働部，技術部，指示部とそれらを統括する経営層，管理部からなる運営の方法を提案しています。言い換えれば，患者に直接接するサービス層とそのサービス層を支えるサポート層，そして，全体を指示する基盤，ベース層の役割分担と連携がなければ病院は機能しません。VII章で函館市の社会医療法人高橋病院の事例を紹介していますが，わが国の一般病院としてはよい選択だと思います。極めて実践的に分析された事例であり，今後の病院経営と運営のモデルになり得るでしょう。

　診療報酬制度を鑑みてみると，DPCなどを含め病院においてもICTの活用によるデータ分析は不可欠です。さらに，地域との連携，さらには，地域づくりにはIoTを生かし，いわゆるポピュレーション・ヘルス・マネジメントへつなげていくことが望ましいと思います。本書では情報の活用があまり述...