賢く使う画像検査

［第10回］婦人科領域

藤井 進也（鳥取大学医学部画像診断治療学分野）
隈丸 加奈子（順天堂大学医学部放射線診断学講座）

（前回からつづく）

妊婦の急性腹症の第一選択は超音波検査

　妊婦の急性腹症の原因には虫垂炎や尿管結石症，腸閉塞等があります。虫垂炎は最も代表的な疾患であり，妊娠女性の1500～1700人のうち1人に生じ得るとされています^{1, 2）}。よって虫垂炎の可能性を視野に入れて検査を施行する必要があります。

　妊娠中の急性腹症に対する画像検査は超音波が第一選択です^1～3）。しかしながら，妊娠週数が進むにつれて子宮のサイズが大きくなるため，超音波で虫垂を同定することは難しくなり，超音波検査の診断能は低下します。

超音波での診断が困難な場合に検査をどう進めるか？

　超音波での診断が困難な妊婦の急性腹症に対し，どのような画像検査を次に選択すべきでしょうか。本邦の『画像診断ガイドライン2016年版　第2版』^3）では「超音波で診断が困難な場合には単純MRIを施行することを推奨する。単純MRIでも診断が困難な場合あるいはMRIが施行できない場合には，CTを施行することを考慮しても良い。必要があれば造影を行っても良い」としています。すなわち，単純MRIを施行し，それでも困難であった場合には単純CTもしくは造影CTを施行するという流れになっています。妊婦の虫垂炎に対する単純MRIの感度は90～100％，特異度93.6～98.1％と報告^1）されており，高い診断能を有しています。では，造影MRIはどうなのでしょうか。

現在のところ，妊娠中に造影MRIを行うべきでない

　単純MRIで診断が困難な場合には，被曝の影響を考慮しなくてはならないCTよりも造影MRIが優先されるべきでしょうか。いいえ，造影MRIを推奨することはできません。その理由を以下で説明します。

　近年，MRI用造影剤の副作用である腎性全身性線維症（Nephrogenic Systemic Fibrosis；NSF）が関心を集めています。NSFはガドリニウム造影剤の投与後数日から数か月，時に数年後に皮膚の腫脹や硬化，疼痛などにて発症し，四肢関節の拘縮を生じる疾患です。

　ガドリニウム造影剤は胎盤を通過するため，妊婦に投与すると胎児へ移行します。NSFの懸念があるため行うべきではないとされてきた一方で，明確な有害事象はこれまで確認されていませんでした。しかしながら，2016年にカナダから，大規模な調査によるMRI用造影剤の胎児への影響に関する研究が発表されました^4）。ガドリニウム造影MRI曝露群と非曝露群の比較では，NSF様疾患に関して統計学的有意差は認められなかったものの，リウマチ関連性，炎症性，浸潤性皮膚疾患について，リスクの増加との関連が示されました。また，新生児死亡についても造影剤曝露群は非曝露群に比べてリスクの増加が示されました。この論文では，さらなる研究がなされるまではガドリニウム造影は妊娠中には避けるべきであると結論付けています。よって，妊婦に対して造影MRIは行うべきではありません。

CT検査が胎児に与える影響は？

　単純MRIで診断が困難だった場合にはCTの施行を考慮することになります。しかしMRIが緊急時に対応可能でない施設も少なからずあるため，CTが超音波検査に次ぐ第二選択であるという状況も十分考えられます。

　当然のことながらCT...