【対談】

誤嚥性肺炎の予防・ケアをけん引する看護師の役割
「とりあえず禁食」「とりあえず安静」からの脱却へ向けて

前田 圭介氏（愛知医科大学　緩和ケアセンター講師）
永野 彩乃氏（西宮協立脳神経外科病院　摂食・嚥下障害看護認定看護師）

　肺炎は日本人の死亡原因の第3位で，特に高齢者の死亡率が高い疾患だ。中でも誤嚥性肺炎は多くを占め，救命できてもその後のQOLに大きな影響を及ぼすことは多い。患者のQOLを低下させない看護を実現するためには，誤嚥性肺炎の予防とケアに関する適切な理解が必要となる。その上で，看護師はどのような視点を持って取り組んでいけばよいのだろうか。

　本紙では，『誤嚥性肺炎の予防とケア――7つの多面的アプローチをはじめよう』（医学書院）を執筆した医師の前田氏と，摂食・嚥下障害看護認定看護師で急性期病院において多くの誤嚥性肺炎患者のケアを行っている永野氏による対談を企画。誤嚥性肺炎のエビデンスと看護師に求められる対応を議論した。

前田　誤嚥性肺炎は死亡者数が多いだけでなく，罹患に付随して患者さんが「食べること」への問題を抱えやすいために重要な課題となっています。「食べる機会」を奪われることで，最終的には「口から食べられない人」になり，QOLが低下するのです。予防と，罹患時に機能を落とさないケアが必要です。

永野　口から食べることができるかどうかはQOLに大きくかかわります。「食べたい」と思っている患者さんがしっかり食べられるような看護を提供したいという思いは強く持っています。

前田　近年，口腔ケアの概念が広まり，誤嚥性肺炎の予防とケアの取り組みは着実に進歩しました。しかし，支援は口腔ケアだけではありません。改善の余地があると感じています。「食支援」について看護師の率先した働き掛けを期待しています。

永野　排泄や点滴などのケアは，「全身」をみて行う必要があります。食支援でも全身をみるという看護の視点を持ったアセスメントを通じてかかわっていきたいですね。

前田　そこで今日は食支援を中心に，誤嚥性肺炎で生活機能を落とさないために看護師が果たす役割について議論していきましょう。

今知っておきたい，誤嚥性肺炎の2つのエビデンス

◆誤嚥リスク≠誤嚥性肺炎のリスク
永野　誤嚥性肺炎の原因と予防のエビデンスを知りたい看護師は多いです。まず，原因は何なのでしょうか。

前田　以前は「誤嚥リスク＝誤嚥性肺炎のリスク」だと考えられてきたように思います。確かに誤嚥は誤嚥性肺炎の発症リスクの一つです。しかしながら，近年多くの研究が進んでおり，より複合的だとわかってきました。「言語聴覚士（ST）が誤嚥の危険を指摘し，経管栄養を施行した群」と，「危険を指摘されつつも経管栄養を拒絶し口から食べ続けた群」を比較したところ，口から食べ続けた群のほうが誤嚥性肺炎の発症率が低く，「STが食べ続けてよいと評価した群」と差がなかったという興味深い報告があります^1）。つまり，「誤嚥リスク＝誤嚥性肺炎のリスク」ではないということです。

永野　誤嚥リスクと誤嚥性肺炎リスクが異なることを意外に感じる看護師は多いと思います。

前田　医師も同様です。医師も誤嚥性肺炎を防ぎたいと考えていますが，「誤嚥リスク＝誤嚥性肺炎のリスク」と判断しがちであることは多くの現場で見られる課題です。

　そこで，誤嚥性肺炎の予防に何が重要かというと，入院中のADL維持と口腔ケアです^2）。

永野　口腔ケアはもちろん，入院中にADLを保つというのは特に大事なキーワードですね。ADL維持は看護師の大きな役割の一つです。誤嚥性肺炎のリスク軽減に看護師の働き掛けが重要だと再認識しました。

◆禁食≠誤嚥性肺炎のリスク低減
永野　誤嚥性肺炎のリスクが高い人は，もともとの口腔機能やADLがあまり高くないため，たとえ数日間の禁食でも身体機能に大きな影響を及ぼすと感じます。口腔機能や生活機能の低下につながりかねない禁食は避けたほうが良いのではないのでしょうか。

前田　誤嚥性肺炎の予防に関して禁食の影響を評価した研究^3）があります。胃瘻患者で禁食を継続した1年間と，ゼリーなどを食べた1年間を比較したものです。誤嚥性肺炎が少なかったのは禁食をしていない年でした。他にもさまざまな研究がありますが，食事摂取が誤嚥性肺炎を増やすというエビデンスはなく，食事をしたほうが誤嚥性肺炎は減ると考えられています。

永野　誤嚥性肺炎予防や治療のため禁食指示が出る現場も多いようです。医師はどのように考えているのでしょう。

前田　実は，医師には考えと行動の不一致があります^4）。誤嚥性肺炎治療中の絶食期間について，「十分な期間が必要だ」と考えている医師はわずか3.4％。しかし，実際の行動では一定期間禁食指示を出していると答えた人が25％でした。その約半分は3～7日，4分の1は1～3日の絶食を指示しています。

　「とりあえず禁食」という指示が出されるのは，治療中のケアも誤嚥リスクを元に対応してしまっていることが一因だと思います。

永野　たとえエビデンスがあっても，現場では「とりあえず禁食」の指示に対して看護師からの効果的なアプローチは難しいのが実情でしょう。その理由は目の前の患者さんへの口腔ケアや食事介助技術，効果的なADL維持の方法について，全ての看護師が自信を持っているわけではないからです。できるだけ多くの患者さんに食事をしてもらうには，看護師全員がケアのレベルを上げる必要があると思います。

前田　そうですね。病院として誤嚥性肺炎への対応力を上げるには，医師だけでなく看護師をはじめとする多職種が，食支援とADL維持にかかわる必要があるでしょう。

いかに生活機能を落とさないようにするか

永野　サルコペニアやフレイルで全身状態があまり良くない方は，誤嚥性肺炎になりやすい人です。そのような患者さんには，生活機能を低下させないケアが求められます。

前田　永野さんの言う通り，「生活機能を維持する視点」はとても大切だと思います。

永野　特に，誤嚥性肺炎で入院してきた患者さんには，最初の数日における看護師の介入が重要だと考えています。

前田　誤嚥性肺炎で入院してくる患者さんの多くは，発症前はADLがある程度保たれている場合が多いですからね。

　最近では医師・看護師などの医療者による不適切な治療やケアの結果，患者さんがサルコペニア状態になってしまう「医原性サルコペニア」という概念も生まれています。

永野　誤嚥性肺炎で起こりうるサルコペニアは，数日間禁食・安静にしたことで口腔機能やADLが低下してしまうことです。経口摂取の開始時にはさらに嚥下機能が低下しており，再び禁食指示が出されてしまうことがあります。こうしてますます口腔機能やADLが低下していくという流れはできる限り避けるべきです。

　誤嚥性肺炎の入院患者さんに対して，特に指示がなくても看護師が「とりあえず安静」にしてしまいがちだという話はよく聞きます。入院時は歩けていた患者さんを医療者が寝かせ続けてしまうことで，ADLが低下してしまうことに問題意識を持っています。

前田　「禁食」指示が出ていたとしても，「禁食＝安静」ではありません。解決のために有効な考え方はリハビリテーション栄養だと思います。リハビリテーションは，セラピストの行うリハビリテーションではなく，「生活機能が落ちないように行う生活支援」のことです。また，栄養という言葉には栄養量だけでなく，「身体活動の確保」という視点が入っています。

永野　看護師は患者さんの生活機能の変化を一番把握している職種です。起床，移乗，排泄など全身のケアを提供し，1日のリズムを整え覚醒を促すことで身体活動を維持することなども考えていきたいです。

禁食解除のキーフレーズ！「唾液が上手に飲めています」

前田　臨床の口腔ケアについて聞きたいです。私が誤嚥性肺炎の患者さんを担当するときは，最初の食事の前に患者さんの口腔コンディションのチェックを兼ねて，看護師に口腔ケアを行ってもらいます。永野さんはどのような工夫をしていますか。

永野　「この人が食べられるようになるには...