身体所見×画像×エビデンスで迫る
呼吸器診療

肺病変は多種多彩。呼吸器診療では，「身体所見×画像×エビデンス」を駆使する能力が試されます。CASEをもとに，名医の思考回路から“思考の型”を追ってみましょう。

［第1回］“思考の型”を持って病棟に

皿谷 健（杏林大学呼吸器内科 講師）

　十数年前，筆者の研修医としてのスタートは呼吸器内科でした。意気揚々と研修を開始しましたが，COPD急性増悪で入院した担当患者の苦しむ姿を見て（当時はあまり有用な治療法がなかったのです），呼吸器内科は“なんとなく敬遠する科”でした。

　ではどうして今，呼吸器内科医として働いているのでしょうか？　それはその後5年間の研修生活で，多くの科にまたがる“全身疾患の障害部位の一つ”としての肺病変の多彩さに驚き，勉強してみようと思い直したからです。肺こそ，ダイナミックかつ繊細に全身疾患が出現する部位なのです。

　鑑別診断は病歴聴取，身体診察，画像所見，その他の検査所見を全て勘案して行います。特に呼吸器内科では胸部CTの高度な解析が可能となり，画像診断の重要性が高まっているように思います。

一症例を大事にする意味とは？

　さて，あなたは外来でさまざまな主訴を持ってやってくる患者を相手にします。まだ呼吸器疾患かどうかはわかりません。診断する上で，筆者のお勧めは“思考の型”を持つことです。これはあまり難しく考える必要はありません。臨床医なら常に頭でやっていることだからです。

　70歳男性患者がここ数日の湿性咳嗽と呼吸困難を主訴に来院したとします。重喫煙者ですが，入院歴はありません。主治医の頭の中では，過去に経験した症例から直観的に診断するSnap diagnosis（一発診断）ができる場合もありますが，多くは病歴や主訴，症状，身体所見，画像所見を合わせ，想定する疾患群の疫学的なデータ（好発年齢や性別など）も勘案して診断していきます。その時，図1のような鑑別の“思考の型”を想起すれば，ストーリーが出来上がり診断に近づきます。この繰り返しが臨床医の経験値となっていくと考えられます。

図1　鑑別の“思考の型”（クリックで拡大）

　また，一症例を丁寧に吟味していけば思いがけず他疾患でも類似した病歴（ストーリー）があることに気付くでしょう。ある病歴を持った一症例の理解の深化と他疾患／類似疾患との関連付けを行っていき，それを特徴のある集団として認識できる能力，この差が研修医と指導医の違い，すなわち“経験値とされるもの”ではないかと筆者は考えています。

臨床経過からの鑑別の重要性：絵巻物のススメ

　疾患のテンポを“受診までの経過／受診後の経過”で把握することも極めて重要です。筆者は紙カルテの時代，複雑な病態の症例ではA4の紙をテープでつなげて絵巻物のようにして，症状出現前後からの全ての経過を書き込みカルテに貼るという作業をしていました。なにせ，研修医の時には木を見て森を見ず，のように大事なことを見落としている場合があるからです。

　さらにこの作業は思考の整理にも役立ちます。研修医3年目の時，当時の上司と絵巻物を見ながら肺胞出血後の顕微鏡的多発血管炎の患者に生じた血小板減少についてdiscussionする中で，末梢血スメアを施行するように指導され，血栓性血小板減少性紫斑病の迅速診断に至った症例がありました。初期・後期研修医では目立つ症状だけに気を取られ，その背後にじわじわとやってくるサインに気付かないこともあるので，病態が複雑な時ほど，絵巻物とともに立ち止まって...