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高齢者診療のエビデンス

高齢者は複数の疾患，加齢に伴うさまざまな身体的・精神的症状を有するため，治療ガイドラインをそのまま適応することは患者の不利益になりかねません。併存疾患や余命，ADL，価値観などを考慮した治療ゴールを設定し，治療方針を決めていくことが重要です。本連載では，より良い治療を提供するために“高齢者診療のエビデンス”を検証し，各疾患へのアプローチを紹介します（老年医学のエキスパートたちによる，リレー連載の形でお届けします）。

［第16回］高齢者の慢性便秘への適切な介入とは？

関口 健二（信州大学医学部附属病院／市立大町総合病院 総合診療科）

（前回よりつづく）

症例

　認知症，高血圧，逆流性食道炎，骨粗鬆症，便秘症で外来通院中の要介護1の84歳女性について，主介護者の長女から質問があった。「最近おばあちゃん，便の出が悪いらしくて。何かお薬いただけませんか？」

　長期予後の改善よりも日々の生活の快適さが重要度を増す高齢者において，生活の主要素である「食べる」「寝る」「排泄する」の改善は，低侵襲でQOLを改善させ得る3大要素でもある。

　排泄が障害された状態が便秘であり，高齢になるとその有病割合は一気に増す。そしてその多くは慢性化し，生涯にわたり付き合っていかねばならない。慢性便秘は，患者のQOLを著しく低下させるものであり，ぜひ毎日の外来で積極的に介入していきたい。

患者の「便秘」を定義する

　正常の排便とされるものの範囲が広いため，便秘を正確に定義することは難しい。多くの人々は少なくとも週に3回は排便し，週3回未満の排便回数は便秘症診断の1要素である。しかし，排便の頻度が少ないということだけでは，便秘の診断基準とするには不十分である。Rome IV基準^1）を参照し，排便頻度と便の性状（硬さ），過度の怒責（力み）の有無，下腹部膨満感，残便感などの症状から，患者の訴える「便秘」が本当は何を意味しているか，医学的に正しく定義し直すことが適切な介入への第一歩である。毎日排便することを重要と考える患者が毎日排便がないことを便秘として訴える場合や，近時記憶障害のために排便したことを忘れて便秘だと訴える場合など，医学的には便秘と考えられない例では患者や家族への教育が適切な介入となる。

　ひとたび医学的に便秘と判断されれば，排便回数・排便量の減少が主体なのか，排便困難が主体なのかを分類する。また，それが新規発症であればもちろんのこと，慢性便秘であっても治療反応性が悪い場合，体重減少，下血，便潜血，貧血を認める場合は，消化管疾患を必ず鑑別する^2）。さらに，消化管疾患がなくても簡単に「慢性便秘」とするのではなく，便秘を増悪させ得る要因がないかを常に念頭に置きながら診療を進める必要がある。

老年症候群としての便秘

　高齢者の便秘診療が難しいのは，その原因となる複数の要因が複合的に関与して便秘という問題が表れているためである。以下に主な要因を示す^3）。

ポリファーマシー/薬剤有害作用：市販医薬品も含めて必ず全ての薬剤を確認する。6剤以上内服の患者は便秘発症リスクが有意に高いことが知られているし^4），抗コリン作用を有する薬剤など，多くの薬剤で大腸通過遅延（腸管運動低下）を来し便秘を惹起する^5）。

併存疾患：大腸通過遅延を来し得る全身性疾患を表1に示す。鑑別診断を意識した問診，直腸診・便潜血，神経診察，腹部単純X線写真（宿便を疑うとき）^1），採血（血算，カルシウムを含めた電解質，甲状腺機能）は必須である。

表1　高齢者の便秘の原因となる主な疾患（消化管疾患を除く）（文献7より一部改変）

運動量の低下：運動量......