Medical Library　書評・新刊案内

こころの病を診るということ
私の伝えたい精神科診療の基本

青木　省三　著

《評　者》加藤　忠史（理化学研究所精神疾患動態研究チーム　シニア・チームリーダー）

著者の診療に陪席したような味わいのある一冊

　評者が研修医だった頃，精神科診療の基本は『精神科診断面接のコツ』（神田橋條治，岩崎学術出版社）や『予診・初診・初期治療』（笠原嘉，診療新社），『精神療法の実際』（成田善弘編著，新興医学出版社）などの本で勉強した。その後，精神疾患啓発が進んで受診のハードルが低下したこと，事例化が早くなったこと，統合失調症の軽症化などの変化に加え，発達障害の考え方など精神医学自体も変化してきた。上記の名著が伝える精神科診療の基本に変化はないが，現代の研修医が基本を学ぶのに適した本とは何だろうか。

　まさにその答えがこの本である。タイトルは系統的な原則論との印象だが，実際には，豊富な実例が紹介され，青木省三教授の診療に何か月か陪席して，治療経過を見届けたかのような味わいがある。患者さんの待合室での様子の観察や呼び込み方など，隅々まで気配りされた丁寧な診察の様子を垣間見ることができる。

　症状を対象化させることについては，症状をくっきりとさせる，患者さんの“困り感”を育む，医師―患者関係は，“患者さんの症状は実は治療者の表情を映し出す鏡かもしれない”など，精神科診療の基本がわかりやすい言葉で語られている。

　また，精神科治療が外傷的となり得るという重要な点について，多くのページを割いて述べ，紹介状記載による先入観で患者さんからパーソナリティ障害的言動を引き出してしまう危険性への警告や，「内容は話さなくてよいのだけれど，何か困っていることがありますか？」「私の話したことで，後になって心配になっていることはないですか？」といった具体的な言葉の掛け方，“患者さんの体験と自身の体験が連続的なものであるという認識こそが，外傷的な治療となることへのブレーキとなる”といった心構えも大変有意義である。

　そして，期待通り，発達障害圏の人の診療やトラウマという視点など，現代的な課題についての記載は特に充実している。近年，「悪口を言われている」などと受診する人の多くは発達障害の反応性の状態であることや，かろうじて生きてきた発達障害の人が，自分を守ってくれる存在を失い，社会性を求められて抑うつ状態になるといった事例を紹介し，発達障害圏の人の診療のコツを示している。

　発達障害の特性は初診で際立ちやすく，代診は診断や治療方針の見直しのためにも意義深い，といった指摘や，「あなたの趣味や考えは，今はあまり理解してくれる人がいないかもしれないけど，（中略）これからは少しずつ楽なほうに向かっていく」（p.132）という声掛けなど，さりげない診療の工夫が満載である。

　以前は患者さんと距離を置くことが重視されたが，最初からあっさりしている現代の若者に対しては，むしろ親身になることを勧めているというのも，医師のメンタリティーの変化も考慮が必要なのか，と納得した。

　豊富な症例を読むたびに，自らが経験したケースが思い起こされ，あのとき，こういうアプローチもできたかな，などといろいろ考えさせられる。研修医が初期に読む本として最適であることはもちろん，シニアな精神科医でも，必ず何かの発見がある本だと思う。

A5・頁296　定価：本体3,000円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-03020-5

子どものための精神医学

滝川　一廣　著

《評　者》村上　伸治（川崎医大講師・精神科学）

背中に1本「太い背骨」を入れてもらった

　本書は，児童精神医学の神髄をその大家が平易に解説することに挑んだ書である。

　その第I部では「人の精神はどのように発達するのか」を丁寧に解説している。精神発達において著者は「養育者との相互交流」による「共有」を重視する。例えば，身体感覚が分化するには外部からの調整が必要であり，赤ん坊が泣き親が世話をする中で，親子間で感覚体験が共有され，身体感覚の分化と共有が認識の発達の土台となるという。感覚の共有から始まって体験や情動を共有し，関心を共有することで行為の共有（模倣）が生まれ，言葉が生まれ，世界を共有するようになる，としている。

　第II部は発達障害を詳説している。認識の発達をy軸，関係性の発達をx軸として，定型発達，知的障害，自閉症，アスペルガー症候群などを座標上に位置付ける説明が秀逸である。そして，症例や当事者の文章を多数提示しながら，発達障害の子どもが体験している世界がリアルにイメージできるよう全力を挙げている。

　関係性の発達に遅れがあり親を頼れない子どもにとっては，この世は不安や緊張や孤独に満ちたものであること，頼るものがないので変化がない常同性などに頼らざるを得ないこと，そして，彼らの立場に立つと障害特性の「こだわり」は適応のための対処行動だと理解できる，などが示されている。

　具体的な支援については，例えばこだわりについても，理屈で説明されふに落ちれば行動を変えられる場合が多いので，まずは「その子の理屈を共有する」ことから始めるよう勧めている。丁寧なやりとりによって判断を交換する体験の積み重ねが大切であり，真の目的は説き伏せて行動を変えさせることよりも，人と判断をやりとりする体験を与えることである，としている。

　第III部では育てる側の問題を扱っている。子育て困難については「親を責めるよりも子育ての難しさへの共感」を重視し，「虐待の概念を捨てること」すら勧めている。被虐待児への支援では支援者が本人から試し行為や攻撃を受けることも多いことを挙げ，「この感情を親たちも強いられていた」ことに思いをはせる必要性を指摘する。施設では熱心なスタッフの孤立やスタッフ間の対立が起きやすいことなども説明している。

　第IV部は現代社会に対する論考を主としている。不登校をはじめとした子どもを取り巻く問題を，戦後の日本の社会の変化，学校の位置付けの変化などを踏まえて解説している。

　さて，本書は実はかなり分厚く，464ページもある。しかし読み始めてみると，平易な文章で難解な表現もなく，専門用語も最小限なので，医療者だけでなく教育関係者や福祉関係者にも読みやすい。

　評者は発達障害も診る精神科医として，精神発達についてひと通りわかっているつもりであったが，本書によって浅い理解だったと痛感するとともに，今後は目の前の子どもを2つの軸の発達の歴史のイメージでとらえられそうに思えた。子どもを発達の側面から理解する際の，背中に1本「太い背骨」を入れてもらったような気がする。

　自閉症を最初に報告したカナーは27年後に追跡調査を行い，「初期の類似性から離脱して，完全な荒廃から制限はあるが表面上円滑な社会適応を示す職業的適応までを含む変化が生じた」（p.225）と報告していることも触れられている。当初は類似した状態であったのに，これほどに予後を分けたのは一体何なのだろうか。本書にはっきりとは書かれていないが，著者が強調する「共有」へのアプローチがそれを分けたのではないか，そしてそれは育つ過程だけでなく明日から目の前の患者との間でも可能なのではないか，と本書を読んで思い始めた。

　“予後を変えることは可能で，そのヒントがこの本にはある”そう思えて，今読み直しているところである。

A5・頁464　定価：本体2,500円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-03037-3

公認心理師必携
精神医療・臨床心理の知識と技法

下山　晴彦，中嶋　義文　編
鈴木　伸一，花村　温子，...