めざせ！病棟リライアンス
できるレジデントになるための㊙マニュアル

ヒトはいいけど要領はイマイチな研修医1年目のへっぽこ先生は，病棟業務がちょっと苦手（汗）。でもいつかは皆に「頼られる人（reliance＝リライアンス）」になるため，日々奮闘中！！……なのですが，へっぽこ先生は今日も病棟で頭を抱えています。

［第6話］
見直しのチャンス!
さよなら，ポリファーマシー

安藤　大樹（岐阜市民病院総合内科・リウマチ膠原病センター）

（前回よりつづく）

　救急外来当番のへっぽこ先生，偶然にも，今日の指導医はローテート先のセワシ先生です。発熱と意識障害で救急搬送になった70代男性が，急性腎盂腎炎の診断で入院になりました。普段のADLは問題ないようですが，糖尿病，高血圧症，心房細動，脂質異常症，陳旧性脳梗塞，前立腺肥大症，腰痛症，白内障，不眠症と病気のオンパレードで，複数の医療機関を受診しているようです。ご家族が持ってきた薬の袋の中には，どこから処方されたかわからない大量の薬が……。

（セワシ先生）　少なくとも20種類以上は飲まれているようだねぇ。似たような作用の薬もあるし……。へっぽこ先生，入院中の薬の管理やってみようか。
（へっぽこ先生）　わかりました！　薬の入力ですね。最近，電子カルテの扱いにはちょっと自信出てきたんです。病棟に上がってささっとやっちゃいます！
（セワシ先生）　ちょっと待った。僕がお願いしたのは，薬の“入力”じゃなくて“管理”だよ。これだけの薬，本当に必要だと思う？
（へっぽこ先生）　でも，他院で出された薬を勝手にいじって怒られないですかね。
（セワシ先生）　聞いたことないかな？　薬は反対から読んだら“リスク”って。

　今の研修医の先生方は大変だと思います。ただでさえ，聞いたことのない薬の商品名を覚えなければいけないのに，それに加えて薬の一般名，ジェネリック医薬品や合剤の普及など，なじみのない薬剤名が次々と出てきます。多剤処方のお薬手帳には訳のわからない単語が並び，さながら“呪文の書”のようではないでしょうか？　慣れないとその解読のみで終わってしまうことも多いと思いますが，少し踏み込んで内容を整理してみましょう。入院って，実は患者さんの服薬管理，特に“ポリファーマシー”な患者さんにとって薬の見直しのチャンスなんです！

“ポリファーマシー”はなぜダメなの？

　日本は“お薬大国”です。厚労省の「平成26年社会医療診療行為別調査の概況」において，75歳以上の1件当たりの薬剤種類数は，院内処方（入院外・投薬）で4.48種類，院外処方（薬局調剤）で4.76種類，そのうち約25％の方が7種類以上を処方されていると報告されています^1）。それに加えてサプリメントやら○○汁やら××茶やらで，「お薬だけでお腹いっぱい」な状態です。多剤併用にはさまざまなデメリットがあり，65歳以上の患者の入院の約30％がポリファーマシーによるもの（有害事象，もしくはアドヒアランスの問題）である，診療所通いで5剤以上内服している患者の転倒発生率が40％以上であるといった報告もあります^2，3）。

　そもそも，なぜポリファーマシーが溢れているのでしょうか？　「症状一つひとつに対して異なる医療機関（診療科）を受診する」，「それぞれの医師が他の医師の処方に無関心（もしくは薬剤師にお任せ）」，「検査異常があると，症状の有無にかかわらずすぐに正常化させようとする」，「処方後に必要性を再検討しない」といった医療者側の問題はもちろん，「何かあるとすぐに薬を欲しがる」といった，患者側の問題もあるでしょう。その根底には，昔ながらの「薬を出してくれるのがいいお医者さん」という，日本の文化がありそうです。そして，無駄に出された薬の副作用を抑えるために，さらに薬が処方される悪循環（処方カスケード）。これからの医療文化を担う研修医の先生方には，今この時期にこそ「薬を“必要以上に”出さないのがいいお医者さん」という“肌感覚”をぜひ身につけてほしんいんです。

“根気”と“勇気”で処方内容をチェック！

　では，実際に処方内容を整理しましょう……って，いきなり言われても困りますよね。いろいろな方法がありますが，ここでは，昨年JAMAで紹介された“deprescribing”を紹介します^4）。不適切なポリファーマシーに対する薬の減らし方を示したプロトコルで，次の5つのステップを踏むことを勧めています（表）。実際は少し複雑なので，私なりにまとめてみますね。

表　Deprescribingの5つのステップ4）

【STEP 1】服用している全ての薬剤のピックアップと服薬理由の確認
　まずは患者さんかご家族に，現在飲んでいる全ての薬を持参してもらうよう頼みます。このとき重要なのが，サプリメントなどの代替補完医療，貼付剤や塗布剤，点眼薬，点鼻薬など，経口薬以外も持ってきてもらうことです。もちろんお薬手帳も利用しますが，全ての薬を飲んでいるとは限りませんから，実際に飲んでいるかどうかも確認しましょう（「昼の薬は仕事の関係でつい忘れちゃって……」「あの薬は飲むと眠くなるから飲んでないんです」なんてこと，よくありますよね）。次に，ピックアップした薬剤名の横に，服薬理由を書きます。確定した病名があればそのまま記載してもOKですが，理由がはっきりしない場合は“△”を付けておきましょう。

【STEP 2】各薬剤により誘発される有害事象リスク因子の把握
　リスク因子は，“患者側”と“薬剤側”に分けて整理します。患者側の問題は高齢者（80歳以上），認知症，他の服薬確認者の有無，腎機能・肝機能障害，複数の併存疾患，服薬アドヒアランス（悪い場合はもちろん，良すぎるのも問題），複数の医療機関受診などです。薬剤側の問題は薬剤数（5剤以上は高リスク），高リスク薬の有無，飲み合わせなどが挙げられますが，薬剤側の問題を全て把握するのは不可能です。症状の有無によらず“潜在的に不適切な薬剤（potentially inappropriate medications；PIMs）”のチェックには，「日本版ビアーズ基準」^5）や，「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」^6）を利用してみてください。

【STEP 3】各薬剤のリスクとベネフィット評価，中止の妥当性の検討
　リスクとベネフィットをてんびんにかける作業です。適応のある処方か，症状の改善効果があるか，予防のための処方ではないか，副作用が効果を上回っていないか，処方カスケードの一部ではないか，既に症状が改善していないか，身体的・精神的・経済的コンプライアンスを超えていないかなどのポイントをチェックしてみましょう。引っかかった薬が中止候補です。

【STEP 4】中止薬剤の優先順位付け
　Step 3の検討内容を中心に，中断しやすさ（副反応やリバウンドの少なさ），患者さんやご家族の希望等を考慮し，中断する薬の優先順位を付けます。

【STEP 5】中止の実施と中止後の経過観察
　いよいよ中止ですが，勝手に中止してはいけません。患者さん，ご家族，担当看護師に中止理由を説明し，同意が得られたら実施します。起こっている有害事象が特定の薬によるものかを判断するため，中止作業は極力1剤ずつ行います。中止による不利益を最小限にするため，患者さんや担当看護師に，起こる可能性のある有害事象と，起きた際の対処法について教育しなければいけません。中止に成功したら，情報引き継ぎのために中止理由とその後の経過をカルテに記載しましょう。

＊

　多剤処方の場合はかなり“根気”が必要な作業ですし，先輩医師の処方を減らすのは“勇気”が要ります。でも，その作業で今後の患者さんの人生を少しでも良くすることができたら……，医者冥利に尽きると思いませんか？

（つづく）

【参考文献・URL】
1）厚労省．平成26年社会医療診療行為別調査の概況――2薬剤の使用状況 図17年齢階級別にみた薬剤種類数別件数の構成割合・1件当たり薬剤種類数．2014．
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/sinryo/tyosa14/dl/yakuzai.pdf
2）Werder SF, et al. Managing polypharmacy：Walking the fine line between help and harm. Current Psychiatry. 2003；2（2）：24-36.
3）Geriatr Gerontol Int. 2012［PMID：22998384］
4）JAMA Intern Med. 2015［PMID：25798731］
5）国立保健医療科学院．高齢者において疾患・病態によらず一般に使用を避けることが望ましい薬剤．2008．
http://www.niph.go.jp/soshiki/ekigaku/BeersCriteriaJapan.pdf
6）日本老年医学会，他．高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015（総論部分）．2015．
http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/info/topics/pdf/20150427_01_02.pdf