【interview】 助産の現場に必要な生命倫理の考え方とは 『助産雑誌』誌70巻6号より 仁志田 博司氏に聞く

仁志田 博司氏 （東京女子医科大学名誉教授） 桑原 勲氏 （くわはらこどもクリニック院長／悠育助産院開設者） ＝聞き手

　昨年10月，『出生と死をめぐる生命倫理――連続と不連続の思想』（医学書院）が発刊された。著者は，日本の周産期医療における生命倫理の基礎を築いた新生児科医師・仁志田博司氏である。

　『助産雑誌』では，その仁志田氏に，助産の現場に存在する倫理の問題についてどのように考えるかを，小児科医師であり，助産院開設者でもある桑原勲氏がインタビューする企画を実施。本紙では，その模様をダイジェストでお伝えする［インタビュー全文は『助産雑誌』誌（70巻6号）に記載］。

桑原　僕は京都府精華町で小児科クリニックを開業しています。お産にもかかわりたいと思い，同時に助産院を併設しました。仁志田先生には，新生児科の勤務医時代からお世話になっています。

　早速ですが，昨年上梓された『出生と死をめぐる生命倫理――連続と不連続の思想』（以下，本書）の内容についてお聞きしたいと思います。（中略）

21週と22週の間にあるもの

桑原　本書では，9つの事例を用いて倫理がわかりやすく解説されています。例えば，第5章にある美鈴ちゃんの事例を挙げてみましょう。これは，成育限界がテーマですが，それを定めることの意味について述べていただけたらと思います。まず，成育限界が22週に定まった理由というのは？

仁志田　成育限界に関連する法律は，以前は悪名高き「優生保護法」で，現在は「母体保護法」です。例えばレイプされた場合などに行う人工妊娠中絶は，第2条第2項に「胎児が，母体外において，生命を保続することのできない時期に，人工的に，胎児及びその附属物を母体外に排出することをいう」と書いてある。そこには人工妊娠中絶ができる期限は何週とは書いていない。厚生事務次官通知によって，この期限は1953年は妊娠8か月未満， 1976年には24週未満と定められました。やがて1990年に22週未満になりましたが，これは3年間にわたって全国のデータを日本小児科学会の新生児委員会で集めて分析した成果です。

桑原　この美鈴ちゃんは，22週3日で出生したのですが，22週はちょうど成育限界のところですよね。例えばご両親と医療者が話し合った結果として，「治療をしない」という結論はありうる話なのですか。

仁志田　ええ。それはとても大切なポイントで，22週だからといって何がなんでも治療をするわけではないのです。一方で，22週未満だから治療しないというのでもなくて，いまの医学的なデータで線引きをするならば，21週と22週の間だという意味で定められたものが前述の通知です。

　ですから，出生に立ち会った産科と新生児科の医師が，「この子は22週でも助かる可能性が低過ぎるから治療はしない」と判断すれば，それは違法ではないのです。21週6日と22週0日はほぼ同じでしょう。つながっているんです。

桑原　静岡県立こども病院で一度だけ，21週を数日過ぎた児を，新生児科科長（当時）・志村浩二先生が挿管して新生児科に連れて帰ってきたことがありました。「えっ？」と思いました。しかしいま思うと，治療に値するという判断だったんだなと。

仁志田　そう，それは正しいんですよ。もしも22週未満の児でも，自分が「この子は助かるかもしれないが，いまはよくわからない」という場合には，治療するんです。フェイルセーフ（fail safe），「安全なほうに間違う」というのが生命倫理の原則です。あとで治療を中断してもいい。

　なぜそこでほとんどの人がためらうかというと，1回治療をしてしまうとやめられないという先入観があるからです。「挿管したら，もうチューブを抜けないんじゃないか」と。

　志村先生がなさったのは，まさに生命倫理の原則に則った行いです。「安全なほうに間違う」という考え方で治療をしていく。治療して数日経って，やはりこの子は助かる限界にないと思ったならば，ちゃんとディスカッションして，管を抜けばいい。

桑原　そうですよね。そこはやはり，人間としての感覚というか，感情というか，そういうものに従う。それでいいんですよね。（中略）

NIPTが普及することへの懸念

桑原　次は，第6章「出生前診断のもたらす倫理的問題」のなかの高齢妊娠の母親から生まれて，十二指腸閉鎖が起こったダウン症候群のかすみちゃんの事例です。母親は，もしダウン症でも受け入れの準備がしたいという理由で羊水検査を受けた。結果は陽性。そして出産をされました。出生前診断の方法として，NIPT（non-invasive prenatal genetic testing）が日本に導入されてから約3年になります。その問題点について教えていただけますか。

仁志田　NIPTには，とても大きな問題があります。出生前診断全体が大きなpro-life（生命を守る原則論）とpro-choice（生殖にかかわる女性の自己決定権を守る原則論）の問題を含んでいるのですが，NIPTはさらに，生命倫理学的な診断リスクが議論されないままに導入されてしまったという問題を含んでいます。

　また，NIPTは，それまでの母体血のトリプルマーカーテストやクアトロテストなどとは次元が違います。遺伝子診断であり，遺伝子は究極のプライバシーですから，遺伝専門のカウンセラーによるカウンセリングが必須条件となったんです。

　検査を受けた妊婦は，導入された最初の1年間で約8000人だったのですが，2年目では約2万人と増加しています。これだけ大切なことが研究という名目で動き出し，きちんとしたカウンセリングもしないままにどんどん進んでしまいました。さらに，陽性判定の95％以上が中絶したという事実もあるので，僕は「NIPTによる出生前診断の倫理的妥当性を考える会」として，NIPTコンソーシアムに対して，「データを出し，現状分析をして，立ち止まって再考しなければならないのではないか」と提案したのです。

　NIPTの大きな問題は，結局，研究者が主導して始まって，それを受ける人たちに十分なインフォームド・コンセントがされていないところだと思います。

桑原　遺伝カウンセラーの養成はどうなっているのでしょうか。

仁志田　遺伝カウンセラーは，認定後もトレーニングが必要で，常に勉強しながら場数を踏まないと務まりません。いま，カウンセラーの養成体制は整いつつありますが，NIPTコンソーシアムは実際に養成にはかかわっていません。

桑原　いま実際にNIPTを実施している病院には，カウンセラーがいますよね。

仁志田　いますが，人数とカウンセリング内容ともに十分ではありません。例えば東京女子医科大学病院では，1人のクライアントに最低1時間をかけています。そのようなカウンセリングを受けてNIPTの説明をされると，かなりの人はNIPTを受けないそうです。一方で，集団で遺伝カウンセリングを実施している施設もあるなど，質にばらつきがあるのです。

　それからもう1つの問題は，データの流出です。NIPTでは，日本人の母親の血液が，米国の一民間施設に送られて検査されるわけです。つまり，非常に重要な個人の遺伝データがそこへ集まってしまう危うさがあるのです。また，1検体20万円以上という金額は，ビジネスが前面に出ている印象を受けます。日本でNIPTを始めるには，もっともっと慎重にならなければいけないというのが，僕の意見です。

（抜粋部分終わり）

にしだ・ひろし氏
1968年慶大医学部卒。米国ジョンズ・ホプキンス大勤務を経て帰国。北里大小児科講師，東女医大総合母子医療センター助教授，同教授，センター長を経て，2008年より現職。

くわはら・いさお氏
1989年奈良県立医大卒。一般小児科に従事した後，静岡県立こども病院新生児科，奈良県立医大病院，奈良県立奈良病院で新生児医療に従事し，2002年にくわはらキッズクリニックを開業。創愛クリニック小児科を経て，12年10月より現職。