おだん子×エリザベスの
急変フィジカル

患者さんの身体から発せられるサインを読み取れれば，日々の看護も充実していくはず……。本連載では，2年目看護師の「おだん子ちゃん」，熟練看護師の「エリザベス先輩」と共に，“急変を防ぐ”“急変にも動じない”フィジカルアセスメントを学びます。

■第4夜　ショック（末梢）

志水 太郎（獨協医科大学総合診療科）

（前回からつづく）

　J病院7階の混合病棟。おだん子ちゃんは今日も夜勤です。前回（第3夜/第3168号），助っ人として勤務した救急外来での経験が衝撃的だったらしく，最近どうやら急変や救急に興味を持ったようです。

　ラウンドを開始して間もなく，具合の悪そうな患者に遭遇しました。患者は榎本さん（仮名）。糖尿病のコントロール不良の75歳男性で，今回は単純性腎盂腎炎で点滴加療のため入院していました。5日前に点滴を開始して，3日目には熱も下がり全身状態もよくなってきていたのに，一体どうしたのでしょうか……！

（おだん子）　「あれ，榎本さん。具合が悪そうですが大丈夫ですか？」
（患者）　「……（ぐったり）」
（おだん子）　「なんだか様子がおかしい……あ，こんなときこそ呼吸数！（アイウエオ，アイウエオ……）速いっ，30回/分くらい？　でも何でこんなに速いんだろう。ええと，次は何をすれば……」

　呼吸数が非常に速い患者さん。どうやら急変です。急変にも慣れてきたおだん子ちゃんはさっそく呼吸数を測りました（第1夜/第3159号）。さて，次に何をすればよいのでしょうか。

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（エリザベス）　「ちょっとあなた何をぼんやりなさってますの？　頻呼吸ですわね」
（おだん子）　「うおっ！　いつも通り突然の登場！　もう慣れました……。でも呼吸数だけじゃ原因までは……」
（エリザベス）　「あら，やぁねぇ。呼吸数30回/分なんてそんなにないものよ」

　いつものごとくエリザベス先輩の登場です。先輩は，呼吸数が30回/分以上というだけで思い当たる原因がいくつかあるようです。

　痛みで呼吸が速くなることはよくあります。外傷や救急，術後の患者さんなどを思い出せばわかりやすいかもしれません。ICUで挿管されている患者さんも，呼吸数が増えているときには痛み（や違和感）の可能性が考えられますので，それを指標に鎮痛や鎮静の薬を調整することがあります。

　超高熱の状態では，末梢血管が開いて血管床が広くなるため，血管内の血液が“相対的”に足りなくなる「血液の分布異常」が起こります。その場合，血液を末梢に送る中枢（＝心臓）に血液が残りにくく，また戻ってきにくいため，血液がうまく循環しません。お風呂で温まって手足等の末梢血管が開くと，頭に血が回らなくなってのぼせるのと同じような状態が病的に起こるのです。酸素を送る血が少なくなるため，少しでも多く酸素を取り入れようと呼吸数が上がると考えられています。

　低酸素血症が生じるメカニズムは，低換気や還流不全が原因と言われています。酸素を欲する生理的反応で息が速くなると考えられます。高CO₂血症でも呼吸数は上がりますが，呼吸幅の大きい大換気が目立つので，呼吸数が30回/分まで速くなることは多くありません。

　敗血症では，敗血症による代謝性アシドーシスで酸性に傾いた血液や体液を元に戻そうとして呼吸を速くする生理反応が起き，呼吸数が上がります。また，これにより，代償性の呼吸性アルカローシスが生じます。

　さて，今回の原因は……？

（エリザベス）　「（末梢を触って）あら，熱いわね」
（おだん子）　「えっ？　……あっ，熱っ！」...