【寄稿】

急性期脳梗塞に対する血管内治療の展望

吉村 紳一（兵庫医科大学脳神経外科学講座　主任教授）

「ホノルル・ショック」から「ナッシュビル・ホープ」へ

　急性期脳梗塞に対するrt-PA静注療法が2005年に認可されて既に10年以上が経過し，年間治療数は1万例を超えている。しかしそれでもその治療数は脳梗塞全体の5％程度にしか相当しないと言われている。

　一方，カテーテルを用いて脳血栓を回収するMerciリトリーバーが2010年に，血栓を吸引するPenumbraシステムが2011年にそれぞれ認可され，rt-PA静注療法の非適応例・無効例に対する救済が可能となっている。しかし2013年に米国ホノルルで開催された国際脳卒中学会ではIMS III^1）など複数のRCTにおいてその有効性が証明されず，われわれ治療医は大きなショックを受け，「ホノルル・ショック」と呼んだ。有効性が証明されなかった理由は，当時のデバイスでは血管再開通率が低かったことと，治療までの時間がかかりすぎていたことが考えられた。

　その後，短時間に高い血管再開通率が得られるステント型血栓回収機器が導入され（図），最初にオランダのRCT（MR CLEAN^2））がその有効性を示した。その後，2015年2月に米国ナッシュビルで開催された国際脳卒中学会でさらに3つのRCT（ESCAPE^3），EXTEND-IA^4）, SWIFT PRIME^5））で有効性が示され，エビデンス確立後の本治療の発展を願って「ナッシュビル・ホープ」と呼んでいる。その後，スペインからもう1つRCT（REVASCAT^6））が報告され，計5つのRCTの結果を受けて米国心臓協会／米国脳卒中協会（AHA／ASA）のガイドライン^7）が改訂された。そこでは，急性期脳梗塞患者が一定の条件（表）を満たした場合には「本治療を受けるべきである」と推奨されている。

図　ステント型血栓回収機器を用いた血管内治療

❶血栓内でステントを展開。❷ガイディングのバルーンを拡張。❸吸引しながらステントと血栓を回収する。

表　米国心臓協会／米国脳卒中協会（AHA／ASA）のガイドラインにおける「血管内治療が推奨される条件」（文献7より）

　このように本治療は，最初の治療デバイスが導入されてわずか5年間のうちに，いったん有効性が否定された後，再度肯定されるという激動を経て，「行うべき治療」と評価されるようになったのである。

国内レジストリーでみる脳梗塞治療の現状

　さて，わが国の現状はどのようなものであろうか？　われわれ日本人は頭蓋内出血率が高いため，rt-PAの用量が欧米の3分の2（0.6 mg／kg）に減量されている。また，欧米とは人種も違うため，われわれは2014年10月に国内でランダム化比較試験（RESCUE-Japan RCT）を開始した。登録開始後すぐに前述のようにナッシュビルでの報告が行われ，わずか19例で登録中止となったが，同時に開始した前向き登録試験（RESCUE-Japan Registry 2）は順調に進行しており，2015年11月までに1000例を超える症例が登録されている。

　その初期解析結果からいくつかの興味深い事実が明らかとなった。まず発症後，病院到着までの時間については，1.5時間以内が36％，1.5－3.0時間が17％であり，本研究の参加施設では半数以上の症例がrt-PA静注療法の適応時間内に到着していた。また治療内容は，「rt-PA静注療法のみ」が19％，「血管内治療のみ」が26％，「rt-PAと血管内治療の併用」が21％となっていた。つまり全体の67％に再灌流療法が行われるという積極的な姿勢が明らかとなった。

　また本研究においては，前述のAHA／ASAガイドラインの...