【対談】 「家庭医」って何だ？

吉田 伸氏（頴田病院／飯塚・頴田家庭医療プログラム　臨床教育部長） 藤沼 康樹氏（医療福祉生協連家庭医療学開発センター センター長／千葉大学大学院看護学研究科附属　専門職連携教育研究センター 特任講師）

　「地域を支える医療」の重要性は共有されるところとなっている。その中で，大きな役目を果たすと期待されているのが「家庭医」と呼ばれる医師だ。しかし，一口に「家庭医」といっても，想起されるイメージは，各人の住む地域や受療経験に影響され，定かなものでない。日本プライマリ・ケア連合学会で認定する「家庭医療専門医」の総数も約450人（2015年6月時点）と，決して多くはないのが現状だ。一体，家庭医とはどのような医師であり，どんな役割を果たすべき医師なのだろうか――。本紙では，日本の家庭医の先駆者で，その在るべき姿について考察を重ねてきた藤沼康樹氏と，若手家庭医の吉田伸氏による対談を企画。吉田氏の問いに藤沼氏が答えるかたちで，「家庭医」像の輪郭線をなぞっていく。

吉田　私にとって藤沼先生は，日本の家庭医のパイオニアで，1つの拠点をベースに活動される家庭医というイメージです。驚かされてしまうのが，ローカル的な発想にとどまることなく，看護学や哲学，または文化人類学など，多様な領域の知見を取り入れながら，家庭医について考察されている点ですね。

藤沼　そんなイメージでしたか。

吉田　私も一つの地域で10年間働き，また米国・英国の家庭医との交流を経て，自分なりの「家庭医」像を固めつつあります。今回は，あらためて藤沼先生に家庭医像について尋ねたいと思って，この場に来ました。

多様な学問が越境的に結びつく知の体系

藤沼　ただ，僕も海外の家庭医に言わせれば「self-taught family doctor」。あくまで“自習を頑張った医師”です。確かに，僕が若手のころは家庭医療を系統的に教えるプログラム・指導者が存在してなかったので，事実なんですけれど。

吉田　当時はそうですよね。独学を迫られる時代にあって，藤沼先生はなぜ家庭医療の道へ進んだのでしょう。

藤沼　僕の場合，家庭医療が持つ「知の体系」に興味を持ったというのが一番の理由です。だから他の家庭医と比べたら，僕自身は対人援助の志向はあまり強くないほうだと思いますよ。

吉田　え，そうなのですか。

藤沼　でも，だからこそ家庭医療に強い関心を抱いたんだろうとも感じていて。もともと僕の関心は，「人が人をケアするってどういうことか」「『患者』と言われる人はどういう存在か」とか，そういうところに向いていた。ただ，こうした問いって，現代医学のいわゆる生物医学的な学問体系とはそぐわないじゃないですか。でも家庭医療は全然そんなことない。疫学や経済学，心理学，人文諸科学など，あらゆる領域の知が越境的に結びついて成り立っている。偶然，米国家庭医療の専門雑誌を手にとったとき，「自分の求めていた知の体系がここにある！」と思い，以来ここまで進んできたという感じです。

吉田　家庭医療を俯瞰して語る藤沼先生のスタンスの原点が見えますね。

藤沼　今は「イノベーター」を自負するようにしていて，家庭医療の理論的な裏付けや，それに基づく専門的な知識・技術について伝えていく役割を担いたいと考えているんです。

内科学とも異なる射程

吉田　藤沼先生は家庭医療を知っていく過程で，家庭医療の言説に対し，疑問を感じることはありませんでしたか？

　私はもともと初期研修を飯塚病院で過ごし，救命救急センターや総合診療科では病歴聴取，身体診察や検査を行い，鑑別診断に応じた治療を進めるという診療スタイルの経験を積みました。その意味では，医師として最初にインストールされたOS（operation system）は「内科医」だったわけです。だからなのかもしれませんが，家庭医として後期研修を開始した際，家庭医療で語られるメソッドにどこか懐疑的な思いもありました。例えば，Stewartらの「患者中心の医療」で示されている解釈モデル^1）。「患者さんの解釈をこんなきれいな言葉で語れるものかな」と疑っていたんです。

藤沼　僕も「患者中心の医療」を読んで心理社会的な要因を考慮した外来診療のスキルを知ったのですが，やはり当初は「どれほど診療に役立つものなのだろうか？」と思いましたよ。でも，書籍に書かれているアプローチを外来診療に取り入れてみたら，患者の反応が違う。外来診療構造の枠組みから考え直していく必要性さえ感じました。「すごい，本当に効果あるんだ！」って感動した記憶があります。

吉田　そう，実践してみると，現場の患者に当てはまっていく感覚があるんですよね。私も数年をかけ，ようやく患者中心の医療で語られていることが理解できるようになりました。それで痛感したのが，家庭医療にはきちんとしたスキルやメソッドの裏付けがあるんだ，ということです。

藤沼　患者と医療者の共通基盤の形成をめざした方法論が，明確に言語化されているんだよね。だから卓越した家庭医であれば，患者の一つひとつの所作に対し，「どのような意味に根差した行動であるのか」まで認識できる。だから診療時の患者への声掛けも，単なる接遇として発しているわけでなく，ラポール形成のための一言であったりするわけです。

吉田　まさにそうした点が「内科医」として身につけた診療スタイルとは異なる点だと感じます。

藤沼　内科学の体系とは異なる世界観が，家庭医療学には広がっているということなのでしょう。内科学は，内科的疾患の病態生理と治療を中心に考察していくもので，患者の「疾患」がポイントとなっている。一方，家庭医療学が扱うのは，疾患どころか診断自体がつかない健康問題であったり，患者の家庭や患者と相対する医師の姿勢であったりと，あらゆる方向に向かっていく。ですから，家庭医療学は，内科学と異なる射程を持つ学問体系であるととらえるべきだと考えています。

対人関係上の継続性の構築が鍵

吉田　そういう部分に，私も家庭医療の面白さを感じるようになりました。それで日本プライマリ・ケア連合学会若手医師部会などを通して家庭医の面白さを広報してきたのですね。

　ただ，多くの方にとって「家庭医」という存在がとらえづらいようなのです。もちろん皆，優れた家庭医が各地にいること自体は経験的にわかっているものの，「ではどういう能力を持つ人が家庭医なの？」と感じるようです。

藤沼　前提として，「家庭医」の能力は，核となる「core」と，個性である「own style」によって規定されています。coreは普遍的に持つ能力で，後者のown styleは医師自身の性格，地域やプライマリ・ケアの対象となる人口集団の性質，周囲の保健・医療・福祉リソースなど，多様なものに影響を受けて成り立っている。このような能力そのものの構成や，coreとown styleを切り分けて個々の能力を考えられていないと，「どこかとらえづらい」と感じてしまうのでしょう。

吉田　なるほど。

藤沼　だから家庭医の原像を共有し，それらを言語化していくとわかりやすいと思いますよ。例えば，ぱっと思いつくのが，幼児だったころは頻繁に診ていた患者が，中学生になって数年ぶりに受診したというケース。「こんにちは」ってあいさつされたりして。

吉田　「成長したなぁ」と感動する場面ですね。

藤沼　あぁ，僕はそこで情緒的な感動はないんですよ。「これがSaultzの言う『interpersonal continuity』^2）かな」と感動するタイプなので（笑）。

吉田　藤沼先生らしい！　でも，ご指摘になったinterpersonal continuityは，家庭医のcoreに該当するものだと思います。これは必ずしも「数週間，数か月に1回など，定期的に訪れる患者との関係性」や「ある患者の特定の疾患を治療し続けていること」を指しているわけではないのですよね。

藤沼　一部を指しているけど，全てではありません。大事なのは，「対人関係上の継続性」が基盤にあること。つまり患者の頭の片隅に家庭医の姿があり，「また困ったことがあったとき，あの医師に相談しよう」という認識が存在しているという点が重要なんです。

吉田　患者が必要なときにその医師を思い起こすかどうか，ですね。

藤沼　そう。ですから家庭医は，疾患に由来した問題が解決を見ても，医師－患者関係を終了させることはしません。むしろ，患者の健康問題の解決に必要なリソースとして「いつでも存在している」という認識を持たれるような関係性作りに努める。家庭医のcoreの一つに，こうした継続性の構築が挙げられます。

地域に腰を据える――「20年」が1つの目安

吉田　「継続性」に関連して私が関心を持っているのが，家庭医が拠点を変えることについてです。「家庭医＝地域に根付いた医師」というイメージがある中，家庭医はどのぐらいの期間を一つの地域で過ごすべきなのだと思いますか。拠点を変えるに際しても，適切なタイミングってあるのでしょうか。

藤沼　なるほど。まず，卒後10年までは診療所に限らず，いろいろセッティングで系統的に学ぶのが理想です。

　その上で，いよいよ地域基盤型のプライマリ・ケアを主たる任務としようと思うなら，個人的には「20年間は1つの地域に腰を据える」ことをお勧めしたい。比喩的に言えば，「0歳のときに診た患者が，20歳になるところまで診る」経験ができるぐらいですね。

　感覚的なものですが，そのぐらい継続してかかりつけ患者を診ていると，地域の患者を人口集団として，さらに時間軸を伴ってとらえられるようになります。その経験は，家庭医としての視野を広げる印象がある。ですから20年は1つの地域を診て，それから別の地域に移るというのがよいかと思います。

吉田　20年ですか。確かにある程度まとまった時間を過ごすことで，interpersonal continuityを実感できるという面もありますからね。

　ちなみに，その視野の広がりというのは，「家庭医が地域に溶け込む」ことによる影響もあるのでしょうか。

藤沼　いや，あえて言うなら，溶けこむか否かは「関係ない」と思います。というのも僕自身，患者さんの居住地域には住まないタイプで，決して地域に溶け込んではいませんから（笑）。ですがそのことによる支障も経験していな...