【対談】 口から食べる喜びを支える 包括的評価を用いた，高齢者の摂食嚥下障害へのアプローチの提案

小山 珠美氏（伊勢原協同病院看護師／NPO法人口から食べる幸せを守る会理事長） 前田 圭介氏（玉名地域保健医療センター　摂食嚥下栄養療法部・NSTチェアマン・内科医長／NPO法人食事ケアサポーターズ理事長）

前田　私が「口から食べる喜びを支えたい」と考えたのは，父がくも膜下出血を起こし，重度の摂食嚥下障害になったことがきっかけでした。

　当時は消化器外科医として病院に勤務しており，NST（Nutrition Support Team）にもかかわり，嚥下造影検査なども行っていました。しかし摂食嚥下障害のリハビリテーションに関する知識は持っていなかった。それで，勉強をして脳卒中リハビリテーション病院に転職しました。すると勤務するうちに，患者さんの中には摂食嚥下障害が治っていく方となかなか治らない方がいることに気付きました。なぜだろうと疑問に思って要因を探ってみると，どうやら要介護高齢者は治りにくい。高齢患者の摂食嚥下障害は脳卒中だけが原因なのではなく，元々食べるための機能全般が低下しているためだと考えました。そこでさらに，現在勤務している玉名地域保健医療センターに移り，要介護高齢者を対象として，生活者としての患者全体をみた摂食嚥下障害リハビリテーションに取り組みはじめました。

小山　私が問題意識を持ちはじめたのは20年以上前のことです。経管栄養療法が普及したことで，本来は経口摂取できるはずの患者さんにまで，「誤嚥の危険がある」などと言って，食べることを禁止するケースが散見されるようになりました。もちろん経管栄養が必要な方もいますし，家族や本人の希望で経管栄養となることもあるでしょう。しかし一方で，必要かどうかが十分検討されていない方，適切なケアを行えば食べる能力を回復できたかもしれないのに食べる機会を奪われてしまった方もいるのではないかと感じることが多々ありました。

摂食嚥下障害を包括的に評価し，多職種で支援する

小山　これまでの摂食嚥下障害の評価は，患者さんの部分的な機能を対象としたものが主でした。本人は好きな物を食べ続けたいと願っているにもかかわらず，嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査などの一側面で経口摂取は困難という評価が下され，胃ろうになったり食物形態が下げられたりということもあるのではないでしょうか。しかし実際に食べることができるか否かは，一つの要因だけで決まるわけではありません。

　看護では，患者さんを身体の一面だけでなく，生活者として全体をみるよう教育を受けます。同様に，摂食嚥下障害者をみるのではなく，食べ続けたいと願っている人としてみるということです。患者さんの主体的な生活は，その人の強みや頑張りを主軸として，弱みや不足を改善するためのケアやリハビリテーション，周囲の人たちのサポートがあって成り立ちます。同じように，摂食嚥下障害も，食べる・飲み込むという過程の一部分だけではなく，包括的に評価した上で，多面的なケアプランを立ててアプローチしていくことが大切です。

前田　加齢に伴う変化で食べる機能が落ちている方々には，嚥下機能のリハビリテーションだけをすればいいというわけではない。全身の評価が必要です。

小山　そこで，「KT（口から食べる）バランスチャート」を考案しました。嚥下に直接かかわる機能だけでなく，全身状態や姿勢等の13の項目（図1）を通して，状態を包括的に評価するツールです。臨床での実践を基に，1）心身の医学的視点，2）摂食嚥下の機能的視点，3）姿勢・活動的視点，4）摂食状況・食物形態・栄養的視点という4つを軸に，多職種で作成しました。

図1　口から食べるための包括的評価視点と支援スキルの要素1）

　それぞれを単に点数化するだけではなく，5段階のレーダーチャート（図2）に表示することで，その人の全体像における強みと弱みを可視化できます。これにより，不足している部分を補いつつ，具体的なアプローチや対応策を工夫できるようにと意図しました。

図2　介入時のKTバランスチャート1）（初回評価時一例）

前田　チャートで示されるので，食べられる・食べられないだけでなく，食物形態，維持すべき項目，力を入れるべきケア・リハビリテーションについても多職種で共有して検討しやすくなりますね。

小山　摂食嚥下障害の患者さんをみるのは，医師・看護師・言語聴覚士・理学療法士・作業療法士・歯科衛生士・介護士を含むチームであり，家族です。この点も重要と考え，各項目の指標には専門知識や特別な検査がなくても観察などで判断できる内容としました。

前田　観察でわかる指標から，ある程度の強み・弱みが見えるというのは革新的です。

小山　本チャートの評価さえすれば，専門的な検査や評価が全く必要ないというわけではありませんが，チーム全体の共通言語として役立つと考えています。

　これまでは多職種共通の指標がなく，食べるための支援方法も，中心となる専門職が決めていました。医師や言語聴覚士が「検査の結果，経口摂取は難しい」と言えば，他の要素がどのような状態であれ，経口摂取は諦めざるを得ませんでした。本チャートを用いれば，全体像を共有でき，「この機能以外は強みも多い。こういった支援をすれば食べられるようになるはずだ」と，可能性のある取り組みを他職種も考え，提案できるようになるのではないかと期待しています。

前田　書籍『口から食べ...