内科救急部に朝の回診に行くと，30代の女性が苦しそうな表情でストレッチャーに横たわっていました。嘔吐を繰り返しています。その他の患者さんたちは落ち着いているようです。早速，この患者さんから回診を始めることにします。

あなたの鑑別診断は？

　皆さんはこの症例についてどう思うでしょうか。「胃食道逆流症」の既往がある女性に見られた，激しい心窩部痛の症例です。担当しているレジデントは食道炎，つまり既往である胃食道逆流症に関連した合併症と判断し，治療を開始したようです。でも，何だか変な感じがしますね。

　心窩部痛は救急や外来では非常にコモンな症状で，鑑別診断も多岐にわたります。だからこそ，まずは危険な疾患から注意深く除外していくのが一般的なアプローチです。近接した解剖学的位置から，いわゆる5“killer”chest pains（死につながる5つの胸痛，表）に含まれる心筋梗塞や大動脈解離といった疾患がすぐに思い浮かびますが，年齢を筆頭にこの患者に該当する危険因子は見られず，リスクは低いように思われます。同様に，食道破裂，肺塞栓（非典型的ですが），その他の緊急性の高い疾患群，すなわち胃十二指腸などの消化管穿孔，急性膵炎なども十分に考慮する必要があります。また，レジデントが下した診断名の食道炎や消化性潰瘍とともに，上腹部痛の鑑別に含まれる疾患群，すなわち急性胆嚢炎，急性胆管炎，脾膿瘍，脾梗塞，急性腸間膜虚血あるいは梗塞，腸閉塞，腎盂腎炎などの診断可能性も考えられるでしょう。

　担当のレジデントは，患者の既往歴を考慮した上で下した食道炎の診断可能性に相当自信があるのか，例えば急性膵炎のワークアップ，すなわちリパーゼなどの血清検査な...