【座談会】 君のカルテを“劇的”成長の軌跡に

岸本 暢将氏（聖路加国際病院　Immuno-Rheumatology Center医長）＝司会 吉本 尚氏（筑波大学附属病院　総合診療科講師） 佐藤 健太氏（勤医協札幌病院　内科副科長）

　医学生時代にとりあえずカルテを書いてはみたものの，「良いカルテ」の要件がわからないまま実習が終わってしまった。研修医になってカルテを指導医に見せたところ，「読みづらい，伝わらない」などと注意されたが，具体的にどう改善すればよいかのフィードバックはなかった……。

　カルテ記載は医師の基本業務の一つですが，卒前・卒後に系統立てて教わる機会はあまりなく，“自己流”のカルテ記載になっているのではないでしょうか。でも，「型」に沿った訓練さえ繰り返せば，“劇的”な変化が生まれ，臨床医としての成長も速くなります。本座談会では，業務効率を改善するだけでなく，診断推論能力の向上や多職種連携にも生きてくる「良いカルテ」の書き方を考えます。

岸本　初期研修医になるとすぐにカルテを記載する必要が出てきます。卒前教育では系統立った教育が行われているのでしょうか？

吉本　現在は「医学教育モデル・コア・カリキュラム」（註1）のなかにカルテに関する項目が含まれていることもあって，最低限のことは教わっているはずです。ただ，具体的な内容に関しては大学によってさまざまかもしれません。

佐藤　確かに，新研修医を受け入れる側からしても，どこまでカルテが書けるかは大学によって千差万別という印象があります。メモや感想程度のカルテしか書けない新研修医もいれば，それこそ筑波大卒の新研修医は優秀で，カルテは書けるし，プレゼンテーションもできる。

岸本　それでは，筑波大においてどのようなカルテ教育を行っているのかをご紹介ください。

Ready to start residency

吉本　筑波大では，医学部4年生の春学期に「Pre-CC（プレ・クリニカル・クラークシップ）」と呼ばれる実習があり，そこでカルテの記載方法を学びます。講義形式の授業を行うだけでなく，医療面接シーンのビデオ映像をみてカルテを記載した上で，回診時など臨床の場を想定したプレゼンテーションを繰り返し行うといった点が特徴になっています（註2）。

岸本　医療面接とカルテ記載，プレゼンテーションを別個ではなく，臨床で患者さんを診る流れに沿って教えるわけですね。USMLE（米国医師国家試験）Step2のCS（Clinical Skills）も同様です。模擬患者を相手に診察し，診察後に病歴や身体所見をまとめたカルテを記載するというパターンを，10人の模擬患者で繰り返します。

佐藤　国家試験にカルテの記載が含まれているのですね。

岸本　多大な労力を要しますが，基本的臨床技能がなければレジデンシー（初期研修）に進めないようにしているわけです。

吉本　筑波大も4年生の秋から始まる臨床実習に進むには，先ほどのPre-CCに加えて，共用試験（CBT／OSCE）に合格し，「スチューデント・ドクター」として認定されることを条件としています。

岸本　臨床実習では実際にカルテも書くのですか？

吉本　医学生は電子カルテ上の学生用カルテに記載し，後期研修医がチェックするようにしています。

佐藤　当院も，ポリクリなどの形で見学に来る医学生に対しては担当患者さんを決めて問診を行い，カルテを書いてもらいます。学生用のカルテはないのですが，退院時要約の2号紙に記載し，研修医や指導医がチェックするようにしています。

岸本　医学生にとっては，フィードバックを受ける貴重な機会になりますね。

佐藤　医学生は十分な時間をとって患者さんと話ができることが強みなのに，せっかく取った情報を自分のメモに残すだけでは私たち指導医も困ります。ですから，「必ず記録を残して診療に役立つようにしてほしい」と見学に来る医学生には伝えています。それでモチベーションが高まる人は多いですし，医学生の立派なカルテを読むと研修医も刺激になるようです。

岸本　私が米国に臨床留学して驚いたのは，メディカルスクールの最終学年である4年生ともなると，診療チームの一員としてカルテを記載し，研修医のチェックを受ける体制が整っていたことです。“Ready to start residency”，いつでもレジデンシーに進める状況で大学を卒業させることが医学部の役割である，とハワイ大の副医学部長が話していたのを覚えています。

SOAP形式×RIMEモデル

岸本　研修医に対しては，どのようにカルテの記載方法を教えていますか。

佐藤　私の勤務する勤医協札幌病院は，本院（勤医協中央病院）の関連病院という位置付けとなっていて，自由選択期間を利用して2か月間ほど初期研修医がローテートしてきます。毎年，最初にレクチャーを行い，SOAP （S：Subjective data, O：Objective data, A：Assessment, P：Plan）形式や入院時記録・経過記録・退院時要約といった病棟患者に関するカルテ記載のポイントを教えます。それから，週に1回は研修医の書いたカルテを全部見て，電子カルテ上の記載を引用しながら院内メールでフィードバックする。これを2か月間繰り返すうちに，だんだんと基本が身についてきます。

岸本　先ほどは大学による学習内容のバラつきが課題として挙がりましたが，どのように対応されていますか。

佐藤　学習者がReporter（報告者）→Interpreter（解釈者）→Manager（実践者）→Educator（教育者）の順番で成長するという「RIMEモデル（表1）」という考え方があります。この過程と照らし合わせ，「まずはS・O欄の情報を詳細に取って，指導医や他職種に適切な報告ができるようになろう」と強調しています。本来なら卒前教育で習得してほしいことなのですが，初学者の場合は目標を下げて，まずはReporterの役割を求めています。

表1　RIMEモデルとSOAP

『「型」が身につくカルテの書き方』より

岸本　筑波大病院は，卒前のトレーニングである程度のレベルに達した新研修医が多いと思いますが，卒後教育に関してはいかがですか。

吉本　先ほどのRIMEモデルで言えば，新研修医になった段階ではInterpreterのレベルにはまだ達していないように感じます。どこの研修指定病院でも同様の課題は多かれ少なかれあると思いますが，アセスメントして教科書レベルの鑑別診断を挙げたものの，そこからどう考えて重み付けをしたかが見えてきません。

佐藤　S・Oが「事実」なら，Aは「意見」ですよね。それなのに，A欄は指導医の意見を転記しているだけというカルテも散見されます。

吉本　ありますね。自身の考えが記載されていない限り，指導医としては的確なフィードバックができないし，結果的に研修医の診断推論能力も向上しません。逆にA欄が書けるようになると，それまでフォーマットを埋めるだけだったS・O欄にもメリハリが生まれます。

岸本　プレゼンテーションにも共通して言えることですが，アセスメントとプランが最も大事な部分ですよね。そこがノーアセスメント／ノープランでは，臨床能力を測ることができません。

佐藤　プランに関しては「精査する」「経過観察」などの記載にとどまっていて，「いつ」「誰が」「何を」するのかという具体的な介入が明確でない場合が，かなり優秀な研修医でもあります。指導医としては，プランが書けていない研修医は「何をするのかわからない」ので不安になります。

岸本　研修医の立てたプランを読めば，患者の診療に当たるスタッフ全員がその日のToDoを理解できる。そこまでできると，指導医としては「任せておいても大丈夫」となり，独り立ちに近づきますね。

佐藤　はい。当院で2か月の研修が終わるころに，研修初日に自分で書いたカルテを読ませるんです。そうすると，自分で最初に書いたカルテに対して“ダメ出し”ができる。2か月前とは劇的に成長していることを実感できるのです。

岸本　“劇的”ですか。

佐藤　もう“劇的”に変わります。

吉本　そういった意味では，カルテは“成長の軌跡”を示す作品なのですね。

適切なカルテ記載を研修医・指導医の共通認識に

吉本　これまで見たいくつかの施設でのカルテの中には，「とりあえずSOAP形式にのっとっているだけ」という印象を受けるものがあります。適切なカルテ記載がなぜ重要なのか。その認識を深める必要があるのかもしれません。

岸本　SOAPはもともと，1968年にL.Weedが提唱したPOS（problem oriented system；問題志向型システム）に基づくカルテ記載方式です。1973年に日野原重明先生（聖路加国際病院理事長）が『POS――医療と医学教育の革新のための新しいシステム』（医学書院）として紹介したことで，日本にも普及しました（註3）。POSによってカルテを論理的な構成にすることが論理的な臨床推論や計画立案につながるのは前述のとおりです。また，プロブレムの共有が多職種連携に貢献するという視点も忘れてはなりませんね。

佐藤　多職種連携という点で強調したいのは，プロブレムを「深化」させることの重要性です。例えば，発熱を理由に入院した事例で，主治医の頭の中ではある程度鑑別が絞られているにもかかわらず，カルテの記載は何日経っても「発熱」のままにとどまっている。これでは他職種の介入が遅れてしまうので，「発熱症（◯月◯日登録）→市中肺炎（△月△日診断）」など，できるだけ早く病名まで「深化」させる必要があります。在院日数の短縮化によって退院後も入院中の治療内容が引き継がれることも多いですから，地域連携という観点でも，とても大切なことではないでしょうか。

岸本　カルテ記載の中でも，経過記録は特に軽視されていることが多いですね。米国では記載内容に応じて診療報酬が決まることや訴訟対策もあって，経過記録をしっかり書かざるを得ない。患者1人につき毎日1回はカルテを記載し，指導医がそのカルテを確認してサインすることが求められています。

　当院は福井次矢院長のリーダーシップのもとでJCI（註4）の認証を取得したこともあって，最近では米国式に移行しました。研修医の書いたカルテに指導医もサインして，最後はコメントを書くことまで求められます。

吉本　教育だけでなく，患者安全やトラブル防止の意味もあるわけですね。当院においても，電子カルテ上に“差し戻し”の機能があって，不適切な記載のカルテは差し戻しとなります。指導医としては，研修医の教育だけなく，医療の質向上という意味でも，研修医のカルテをチェックすることを意識付けしたいですね。

指導医を楽にすれば自分が得をする

岸本　話題は変わりますが，指導医として日常で心掛けていることはありますか。

吉本　診療グループ内で最近，「よい指導医」について議論しました。そこで出てきたのが「暇そうなのがよい指導医である」と（笑）。つまり，どんなに忙しくても手が空いているようにみせて，相談しやすい雰囲気をつくることが大事だという意味です。

岸本　私の場合は，自分から研修医に声を掛けることを意識しています。患者さんが医師に気をつかうのと同じで，研修医も指導医に遠慮がありますから。

吉本　確かに，どんなに忙しくても患者さんには声掛けしていますものね。

佐藤　その点，カルテは「気にかけている」というメッセージを記録として伝えることができて便利です。しかも，診療の合間を縫って，こちら（指導医）の都合のよいときにいつでも見ることができる。研修医には，「君たちが患者さんをたくさん診てくれれば自分の仕事が減るので，そのぶんの時間を使ってカルテをみることができる」とも伝えています。

岸本　とても大事ですね。ハワイ大で内科レジデントだったころ，上級医との回診は朝7時開始でしたが，私は5時ごろまでには出勤し，7時までには回診とカルテの記載を終えるようにしていました。そうすると，上級医や指導医はカルテを読んでその日のプランと根拠となるデータを確認するだけでいいので，手の空いた時間に指導してもらえるわけです。

　研修医の皆さんには，「どうやって上級医や指導医を楽にさせよう」という視点で業務を見直してみることをおすすめしたいです。そうすれば，指導医に“本当に暇”な時間ができますから，結果的に自分が一番得をします。

吉本　それには，自分なりのアセスメントとプランを臆せずカルテに記載し，要点を絞って指導医にプレゼンテーションすることが大切ですね。

岸本　もちろん，それが大前提になります。

「型」に沿った反復練習こそが上達への近道

岸本　症例オーラルプレゼンテーションは医学生・初期研修医のうちに身につけるべき基本的臨床技能の一つで，カルテ記載とも密接にかかわります。ただ，使える時間や役割などが異なるため，カルテを読むだけでは立派なプレゼンにはなりません。日ごろ，どのように教育されていますか。

佐藤　病棟に関しては，入院患者のフルプレゼンテーションを7分で，毎朝の回診時は「昨日あったことと，今日やるべきこと」に絞って30秒でプレゼンテーションしてもらいます。外来に関しては，「問診票からどう見立てて，診察中は何をすべきか」という診察前の30秒プレゼンと，「どうアセスメントしたか」という診察後の1分プレゼンとなります。入院・回診・外来と，それぞれに適したプレゼンテーションのスキルを磨いてもらうことが狙いです。

吉本　私もフルプレゼンテーションとシンプルプレゼンテーションに分けて指導しています。プレゼンテーションではアセスメントとプランが肝心なので，そこから逆算して「必要性の高いSとOの情報」を話す。そうやって頭のなかを整理して台本をつくることが大事なのですが，最初はなかなかうまくいかないですね。

岸本　私はハワイ大時代に，アラカワ・ケン先生（当時ハワイ大臨床内科教授／インターナショナルリウマチセンター院長）というリウマチ診療の名医に指導を受けました。新患の医療面接と診察をまずは研修医が行うのですが，その後に患者さんとアラカワ先生の前でプレゼンをするのですね。

吉本　患者さんもいるのですか。緊張しますね。

岸本　患者さんの前ですから，下手なことは言えません。しかも超多忙な外来なので，短時間で情報収集して思考をまとめる必要がありました。間違っていると患者さんが直してくれたりもしましたけど（笑）。

　そのときに教えられたのは，プレゼンテーションの能力は，医師としての臨床能力を反映すること。そして，プレゼンテーション能力を向上させるためには，フォーマットを覚えて繰り返し練習することが大事だということです。それで，プレゼンテーションを重点的に勉強することを決意して，『米国式症例プレゼンテーションが劇的に上手くなる方法』（羊土社）の執筆につながりました。

佐藤　全く同感です。私が『「型」が身につくカルテの書き方』で強調したのも，医学生や初期研修医のうちは「基本の型」に沿って繰り返し練習することです。カルテの書き方は施設や診療科によるバリエーションが豊富なこともあって“我流”になりがちですが，焦らずに「基本の型」を大切にする研修医のほうが，結果的には成長も早いという実感があるのです。

書くべきこと，伝えるべきことを使い分ける

岸本　『「型」が身につくカルテの書き方』でユニークなのは，「基本の型」でSOAP形式を解説するのに加えて，「応用の型」というセッティング別の書き方を指南している点です。どういった経緯で「応用の型」を意識されたのですか。

佐藤　私自身が初期研修医のころは，主に内科病棟で入院時記録や経過記録，退院時要約を書くなかで，カルテの書き方を学んできました。しかし，後期研修医になり外来診療や訪問診療を担当するようになると，病棟で学んだ「型」だけでは対応できない現実がありました。

吉本　実際，病棟で書けていたカルテが，外来や往診では全然書けない研修医もいますよね。時間をかけて病棟と同じ濃度で救急外来のカルテを書いてしまう人もいれば，メモ書き程度の訪問診療記録になってしまう人もいる。

佐藤　そうなのです。セッティングによって，診療のゴールやカルテに求められる役割が違うことを理解するのが第一歩ですね。

　例えば集中治療なら，プロブレムごとの記載では時間がかかりすぎて病態の変化に追いつけませんから，By System（臓器別）でパラメーターや介入状況を記載したほうがいい。逆に，状態の安定した患者さんの継続外来では，前回1か月前のカルテを短時間で読んで大事なことをすぐに思い出せることが大事なので，要点を絞った簡潔な記載が求められます。また訪問診療ならば，内科疾患以外にも「高齢者特有の問題」を扱うことが多いので，より包括的な問題リストを使ったほうがうまくいきます。

　そうやって試行錯誤して，セッティングに応じたカルテの書き方（表2）が徐々にわかってきました。その後，指導医として後期研修医を教えるなかで，「応用の型」がより明確になってきた感じです。

表2　各セッティングの特徴一覧（クリックで拡大）

『「型」が身につくカルテの書き方』より

岸本　聴き手や持ち時間によってプレゼンテーションのスタイルを変えるのと同じですね。「書くべきこと」や「伝えるべきこと」を使い分ける感覚を持つことが大事ですね。

＊

岸本　なぜ私を含め日本人は，一般的にはプレゼンテーションが得意ではないのかと考えたことがあります。米国人はそれこそ幼稚園のころからプレゼンテーションの機会が豊富にあり，長年にわたり訓練を積んでいるのですね。一方，日本人は勤勉さでは負けておりませんし，医師においては患者さんを丁寧に診ることも含め米国の医師より優れているところがたくさんある。足りないのはプレゼンの訓練だけなのです。これはカルテにも当てはまるのではないでしょうか。

佐藤　ええ。練習すれば誰でも上達しますね。ただ，カルテの書き方を熱心に教えてくれる指導医は少ないかもしれません。それもあって，独学でもある程度は習得できるように，症例を題材にカルテ記載の段取りを示すなど，書籍の中では工夫しました。

岸本　医学生・研修医の皆さんは自信を持って，ぜひ「型」の習得に励んでもらいたいと願っています。本日はありがとうございました。

（了）

註1：卒業するまでに医学生が最低限履修すべき内容を定めた文科省「医学教育モデル・コア・カリキュラム」（平成22年度改訂版）では，「G.臨床実習」の項において「適切に患者の情報を収集し，POMR（問題志向型診療記録）を作成できる」「診療経過をSOAP（主観的所見・客観的所見・評価・計画）で記載できる」などの到達目標が定められている。
註2：筑波大医学類シラバス．
註3：日本財団図書館．［改訂］これからの医療にPOSをどう活用するか．
註4：JCI（Joint Commission International）は，1994年に創設された国際的な医療機能評価機関．厳格な審査に基づく医療施設の認定や教育・技術支援を行っている。

きしもと・みつまさ氏 1998年北里大医学部卒。沖縄県立中部病院初期研修，在沖縄米海軍病院インターン，ハワイ大内科レジデンシー，ニューヨーク大リウマチ科フェローシップを経て，2006年より亀田総合病院リウマチ膠原病内科。09年より現職。米国リウマチ学会Distinguished Fellow賞受賞（2006年）。米国内科専門医，米国リウマチ膠原病科専門医。著書に『米国式症例プレゼンテーションが劇的に上手くなる方法』（羊土社）など。

よしもと・ひさし氏 2004年筑波大医学専門学群（現医学群医学類）卒。勤医協中央病院初期研修，奈義ファミリークリニック／津山中央病院家庭医療後期研修を経て，09年より奈義ファミリークリニック副所長。11年より三重大大学院医学系研究科家庭医療学分野助教。14年より現職。第3回「明日の象徴」医師部門を受賞（2014年）。日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医・指導医。編著書に『ぼくらのアルコール診療』（南山堂）など。

さとう・けんた氏 2005年東北大医学部卒。勤医協中央病院での初期・後期研修を経て，11年より勤医協札幌病院内科（14年4月より同院内科副科長）。第5回日本プライマリ・ケア連合学会学術大会にて日野原賞受賞（2014年）。日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医・指導医。著書に『「型」が身につくカルテの書き方』（医学書院）など。Blog「病院家庭医を目指して」。