医学界新聞

連載

2015.07.06



The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言

「ジェネラリストか,スペシャリストか」。二元論を乗り越え,“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。

【第25回】
ジェネシャリスト診断学 その2 スペシャルに考える

岩田 健太郎(神戸大学大学院教授・感染症治療学/神戸大学医学部附属病院感染症内科)


前回からつづく

 医者にとって極めて重要な把握観念は,「時間の観念」である。時間の観念把握に優れた医者は診断戦略に優れており,時間の観念に鈍感な医者は有効で戦略的な診療ができない。この話は『構造と診断――ゼロからの診断学』(医学書院)にまとめた。悲しいかな,多くの医者は時間の観念に鈍感である。その話は『1秒もムダに生きない――時間の上手な使い方』(光文社)で詳説した。

 宣伝ばかりしていても埒(らち)が明かないので,本題に入る。ジェネラリストの多くは「前医」である。「後医は名医」=「前医は名医ではない」のは,結果としてそうなっているのではない。そうあるべきだから,そうなのだ。フォワードが全てのボールをカットしたりしないよう,前線では「ほどほど,見逃す」くらいがちょうどよい。そう前回(第3129号)で述べた。

 そのようなプラクティスの正当性を担保しているのが,時間性である。前医・後医という言葉の使い方がすでに「前後」という時間性を内包している。

 多くの疾患は即座の診断を必須としない。どんな慢性疾患にも必ずオンセットというものがあり,全ての慢性疾患も最初は急性疾患(発症からの時間が短い)なのだが,オンセット直後に慢性疾患を診断することは極めて困難で,そしてその必要はない。最初は風邪だと思っていたのに,実はリンパ腫だった。最初は肩こりだと思っていたのに,実は関節リウマチだった。最初は単なる疲労だと思っていたのに,実は筋萎縮性側索硬化症(ALS)だった――。この「最初」の時点で,こうした疾患全てを想起し,また精査しなくても,後からゆっくり診断すればよいのである。もちろん,ゆっくり過ぎるのも問題で,いたずらに患者を長らく苦しめる必要もないから,ここでも「時間性」は重要なのだが。

 悪性疾患のオンセットは患者本人にも感じ取れない。もっと言えば,多くのがん細胞は自分の免疫細胞で処理されているだろうから,多くの「オンセット」は「オフセット」になってチャラにされてしまう。そのようなオフセットにされる事象を「がんだ!」と見つける術があったとして(ないけど),それは無意味な作業である。がんの早期診断=スクリーニングが必ずしも有効な手段とは言い切れないために,今も前立腺がんや乳がんの検診問題はもめにもめているわけだ。

 もちろん,最前線で見逃せない疾患もある。“超急性疾患”で,ここで拾い上げておかねば患者の命にかかわる,という場合だ。心筋梗塞然り,くも膜下出血然り,大動脈解離然り,細菌性髄膜炎然り,壊死性筋膜炎然り(こうして見ると血管の病気と感染症が多いのに気付く)。甲状腺クリーゼや急性白血病も見逃したくない。しかし,こうした疾患群を初診で見逃さないために必要なスキルもまた,「時間性」を念頭に置いている。

 時間性を自家薬籠中の物とすれば,見逃せない超急性疾患(あるいはその疑い患者)を十分に拾い上げ,かつ「見逃しても差し支えない」患者を戦略的に見逃すことができる。

 超急性疾患疑い患者は,速攻で後方のスペシャ...

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