【座談会】

多機能化と施設間連携で，精神疾患患者を地域へ

窪田 彰氏（医療法人社団草思会理事長／クボタクリニック院長）
佐久間 啓氏（あさかホスピタルグループ 理事長／あさかホスピタル院長）
福田 祐典氏（国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所所長）＝司会
青木 勉氏（総合病院国保旭中央病院 神経精神科・児童精神科主任部長）

　精神疾患患者の地域移行・生活支援が叫ばれて久しい。その政策的背景には，2006年に国連総会で採択された障害者権利条約がある（註）。日本でも2013年に，「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）」が施行され，地域社会での共生実現に向けた障害福祉サービスの充実が図られることとなった。しかしながら，精神疾患患者が地域に定着し生活していくためには，退院促進支援，障害福祉サービスの充実だけでは十分とは言いがたい。そこで本座談会では，医療・保健・福祉の各サービスをうまく統合し，それぞれ異なる立場で地域移行支援に取り組む4氏の経験から，患者を真に地域で支えていくための課題や方向性を探った。

求められる支援を行った，結果としての“多機能化”

福田　窪田先生は地域で患者さんを受け入れる側として，診療所やデイケアなどの各種サービスを展開されていますね。地域にかかわるようになったきっかけは何だったのでしょうか。

窪田　勤めていた都立墨東病院（東京都墨田区）に1978年に日本で最初の精神科救急ができたことが，コミュニティケアに携わるようになった発端でした。当時，地域には精神科の支援施設がほとんどありませんでした。そのため，退院した患者さんの憩いの場として始めたクラブハウス「友の家」を足掛かりに，共同作業所などを作っていきました。その縁で墨田区に精神科診療所を開業し，デイケアも始めたのです。

福田　最近では，デイケアやアウトリーチ活動を実施している診療所も増えましたが，そのころは珍しかったと思います。なぜデイケアを始めようと考えたのですか。

窪田　精神疾患の患者さんって，人とのかかわりを避けて暮らしてきた人が多いですよね。ですが，社会の中で生きていくには，人や町に慣れなくてはいけない。そこで，外来患者さんが参加しやすいグループ活動の場として，デイケアを活用することを考えました。

　今考えると，それが診療所にとっても大きな転換期でした。デイケアの設置によってコメディカルの雇用が増え，訪問看護などを実施する職員の余力が生まれたのです。そして職員や患者さんの要望を基に，訪問看護やナイトケア，訪問診療，相談支援，就労移行支援……，と活動の幅を広げていきました。町の中に利用できる診療所やサービスが複数でき，自分でサービスを選んでライフスタイルを作れるようになったことで，患者さんたちに“ここは自分たちの町だ”という意識が芽生えたことも良かったと思っています。

福田　その都度必要な支援を提供していった結果，多職種による多機能型の診療所に発展したわけですね。

　佐久間先生は，長期入院患者の多い精神科病院からのスタートだったと伺っています。現在は入院施設だけでなく介護施設などもお持ちで，入院から地域生活支援まで幅広く行われていますが，そこに至るまでの経緯を教えてください。

佐久間　私は米国で公衆衛生を学び，父が経営していた病院へと戻りました。当時の病院は患者さんを閉じ込めておくだけの収容型の病院で，自分が考えていた医療とはかけ離れた現実がそこにはあった。そんなとき，Ian R. H. Falloon先生のイタリアのワークショップで，統合型地域精神科治療プログラム（Optimal Treatment Project；OTP，表）を学び，病院改革に必要な理論と方法論を併せ持つと感じたのです。そしてOTPの概念を取り入れた「ささがわプロジェクト」を2002年に開始し，地域移行支援事業に着手しました。分院であるささがわホスピタルの閉院にあたり，最終的に1日で94人全員を退院させてしまったのは，多少強引だったかもしれませんが（笑）。

表　 OTPのエビデンスに基づく治療方針1）

OTPでは患者・家族などの援助者を含めた治療チームを形成する。心理教育，ストレスマネジメント，認知行動療法を通して，患者主体の支援を行いながら，援助者が治療的役割を果たせるよう援助していく。

福田　1日で全員を退院させたのですか。患者さんやご家族から不安の声などはなかったのでしょうか。

佐久間　実際には閉院の1年以上前からプロジェクトは始まっており，退院後も治療や支援を継続すること，病状悪化時は病院で対応することなどを繰り返し説明して理解を得るよう努めてきました。また，閉院した段階では，病院の建物が精神障害者地域生活支援センターと居住施設からなる集合施設に変わっただけでしたから，患者さんは同じ場所で生活しながら医療サービスを受けられたことも安心材料になったと思います。その後，プロジェクトを進める中で，支援に必要なサービスを徐々に増やしていきました。

　2014年に自院で加療を継続していた統合失調症患者さん61人を対象に調査を行ったところ，分院を閉院した2002年からの12年間で，患者さんが再入院していた平均期間はわずか約14か月（10％）でした。

福田　地域で過ごしている期間のほうが圧倒的に長いのですね。ところで，精神科の施設ができるときには地域で反対運動が起きることがありますが，お二方ともそういった問題はなかったのでしょうか。

窪田　墨田区で支援を行うようになって30年以上が経ちますが，今までに反対運動が起きたことはありません。資金不足で，やむを得ず小さな拠点を増やしていったことが良かったのかもしれません。拠点が小さかったために地域の人にあまり抵抗感が生じなかったのです。そして時間が経つとともに，「精神疾患の人も自分たちとあまり変わらないのだ」ということを理解してもらえるようになりました。

佐久間　私も大きな反対運動は経験しませんでした。近隣地域に向けてささがわプロジェクトの説明会を開催したことと，地域移行を段階的に進めたことが良い方向に作用しました。プロジェクト実施後に地域の人から寄せられた声のうち，約3分の2は精神障害者に対する漠然とした不安などでしたが，残りの3分の1は手伝いの申し出や，患者さんのあいさつやゴミ出しに対するお褒めの言葉であったことはうれしく思います。

地域連携型の精神科医療体制への転換で，長期入院がゼロに

福田　一方で，青木先生はずっと総合病院に勤務されており，患者さんを地域へと送り出す側です。退院を進めていくことが重要だと考えるようになったのはなぜでしょうか。

青木　私が病院に勤務し始めた当初から，病院には30－40年入院している患者さんが多くいました。そうした患者さんに，「先生，いつになったら家に帰れるんですか」と泣きつかれても，何もしてあげることができず，もどかしく思っていたのです。

福田　患者さんに何もしてあげられないのはつらいですね。

青木　ターニングポイントになったのは，2002年のカンボジアとバンクーバーへの訪問でした。カンボジアは政治的事情から保健医療サービスが一度全て崩壊した国なのですが，そこで精神科医療サービスを一から立て直すお手伝いをしました。一方，バンクーバーは精神科サービスの先進地域です。病気から回復した人をピアサポーターとして雇用し，患者さんを支えるシステムが構築されており，参考にしたいと感じました。この二つの国と地域への訪問が，“理想の精神医療とは何か”を問い直す良い機会になりました。

　帰国後，院内の精神科サービスの改革を任され，病院に付設されていたデイケアやOTセンターのコメディカルの方たち，病棟・外来の看護師と多職種プロジェクトチームを組織し，勉強会を始めたのです。その中で，“やはり地域移行が大切だ”と皆が肌で感じるようになり，病院としてめざすべき方向性を共有できました。

福田　実際にはどのように地域移行を進めていきましたか。

青木　院内で各種ワーキンググループを作り，急性期における多職種チームの介入を開始しましたが，医師不足による医療体制崩壊の危機を経験し，自己完結型から，地域連携が可能な精神科医療体制構築へと方針を転換しました（図）。そして，救急・治療抵抗性・児童精神・訪問を当科の重点業務に据え，他精神科医療機関との連携を強化しながら，クロザピンや修正型電気けいれん療法（mECT）などを積極的に利用し，重症患者さんを地域に戻していったのです。ついに今年の2月には，1年以上の長期在院患者さんがゼロになりました。

図　国保旭中央病院神経精神科の多職種チームによる介入

国保旭中央病院の多職種チームは，「救急リエゾン」「入院治療」「在宅・通院（地域支援）」の3部門から構成される。救急リエゾン対応群では，精神疾患を新たに合併した他科の入院患者，身体疾患を合併した精神疾患患者の両者を一般科入院病棟で治療できるよう，チームでリエゾンサービスを担う。入院治療群では，救急科入院病棟に急性期，社会復帰，身体合併症，児童の4ユニットを設け，多職種チームが各ユニットに対してさまざまなサービスを提供しており，地域支援群においても在宅・通院患者に対して多職種チームでの支援を行っている。

福田　ゼロですか。それはすごい。

職員が地域に出て，患者さんの“生活”を知る

福田　先生方はそれぞれ異なる立場から地域移行を進め，成果を挙げてこられました。それぞれの取り組みから見えてきた課題，あるいは大切にすべきことは何でしょうか。

佐久間　まずは職員を地域に出し，意識を変えていくことが重要だと思います。私が院長として病院に赴任したころ，職員は院内にこもっていて地域のことをほとんど知らなかった。そのため，病院としてめざしたい将来像や，解決すべき課題などを職員に伝えても，思うように動いてくれない状態にあったのです。

窪田　やはり病院の中にいるだけでは，わからないことがありますよね。当院では週に1日，外来勤務の職員がデイケアや別の部署で働く日を設けています。逆も同様で，訪問看護の職員が外来に勤務することもあります。医師や看護師には，患者さんの地域での生活を知る機会が絶対に必要だという考えに基づくものです。

福田　一方で，福祉の職員が医療の現場を知ることも大切ではないでしょうか。相手の現場に対する実感が湧かないままでは，多職種・多機能で連携していくことはできません。人員やワーク・ライフ・バランスなどの問題もありますが，異なる現場に触れる機会を少しでも設けていきたいですね。

窪田　おっしゃるとおりです。医療と福祉の役割が完全に分かれているよりも，お互いの現場を知り，役割が多少重なり合っていたほうが，チームとして良い仕事ができると思います。

佐久間　医療と福祉の連携については，高齢化した障害者の支援が今後の課題に挙げられます。高齢化に伴い，身体疾患による合併症治療の必要性と支援の増加，身体機能低下による介護度の増加，認知症症状の出現などが，支援上の問題として考えられます。「65歳以上は介護保険」と杓子定規に決めてしまうのではなく，障害者自立支援法と介護保険の両制度を柔軟かつ重層的に利用していくことが重要になるでしょう。

民間施設が公的な役割を担い，地域に対して責任を持つ

窪田　職員が地域に出る機会が増えれば，アウトリーチの促進も期待できます。これまでの日本の診療は，患者さんが来るのを「待っている」医療でした。ですが，地域で活動していると，“自分たちは待っているだけで本当にいいのだろうか”と疑問が生じてくる。その疑問が，引きこもっている方への支援を実現するための原動力になるわけです。

佐久間　アウトリーチには，保健所との連携が欠かせないでしょうね。地域には，私たちが知らないだけで，保健師が手を出せずにいる人がたくさんいるはずです。患者さんによっては医療機関での診療に結び付くまでに時間を要するので，医師が突然患者さんを訪問するよりも，看護師が保健師と事前に訪問するなどして，関係を作っていければいいのではないかと思います。

福田　保健師には，患者さんの拾い上げと，地域生活の支援が可能な施設まで患者さんをつなぐ「窓口」としての役割を期待したいですね。

窪田　自分たちから積極的に患者さんに働き掛けるには，行政事業の委託を受けるのも一つの手です。2009年に墨田区が「退院促進・地域定着支援事業」を始めた際，その委託を受けた経験があります。補助金を利用しながら，区外の精神科病院に長期入院している患者さんが区に戻ってくるための支援をする仕事でした。

　具体的な方法としては，福祉事務所に定期的に届く生活保護受給者に関する報告書から，退院の可能性が高そうな入院患者さんをリストアップし，退院支援を申し出ました。補助金のおかげで，職員が遠い病院を訪ねることができましたし，「区の事業」という看板を背負っていたために信頼も得やすかった。また，お金をもらっている以上，一人でも多くの患者さんを退院させる責任が生じたことが，民間の診療所として行ってきた医療とは違う点でした。

福田　行政から委託を受けたことで，民間の診療所であっても公的な役割と責任を負うことが可能になったわけですね。地域に対して責任を持つという考えは，海外でいう「キャッチメントエリア」に似ているように思います。

窪田　ええ。海外では地域精神保健センターやそれに準ずるチームがあって，国全体がカバーされていますが，日本にはそれに相当する機関がありません。今から，人口比に応じて全国各地に精神保健センターを作るのは現実的な話ではないので，民間の多機能型診療所に委託してはどうか，というのが私の意見です。もちろん民間の診療所として，自分から診療所に来る患者さんを診ることも続ける。そうすれば日本のフリーアクセスの良さを生かしながら，地域に対しても責任を持てるようになるでしょう。

青木　病院でも，イタリアの精神保健センターのような役割を担っていきたいと考えています。診療圏の住民に対する外来診療の他，精神科救急サービス，身体疾患を合併した際のコンサルテーション・リエゾンサービス，リハビリテーションや就労における福祉との連携，ご家族の支援や学校・教育現場への早期介入といった包括的な支援に責任を持ち，再入院率や救急受診率などの精神保健の指標を導入して，サービスの質の改善を図る予定です。

福田　医療・生活圏域に責任を持つ地域精神保健センターの存在はやはり必要ですね。本来であればそうした機能は行政が有することが望ましいですが，精神保健福祉サービスは高度な専門性が求められるため，専門機関への委託は有力な選択肢となり得るでしょう。センターの機能を民間医療機関に委託し，行政機能の一部を代行可能にする制度が必要になると思います。

佐久間　それに関しては，介護や認知症の分野が一歩進んでいる印象を受けています。福祉拠点として，地域包括支援センターは人口10－20万人当たり1か所ありますし，認知症についても地域包括ケアシステム構築の中で初期集中支援チームが全市町村に設置されることになりました^2）。すでに認知症や福祉でできている枠組みをうまく活用し，精神障害の領域でも区分けを行っていければいいと思います。

■施設間で情報共有を図り，連携の強化を

福田　介護や認知症の先行例を参考に，生活圏域を意識した多機能型の支援体制を構築していくことが重要になりますね。佐久間先生は同一医療法人で一通りのサービスを提供されていますが，各施設が多機能化を実現していくためのアドバイスをお願いできますか。

佐久間　私は，全ての医療機関が一法人内で多機能化する必要はないと考えています。急性期の重症患者さんの場合には一つの医療機関で対応できるシステムが好ましいとは思いますが，全ての患者さんに包括的・統合的なケアが必要なわけではない。地域内でサービスの充実と連携さえ図られていれば，あまり重症でない患者さんは，さまざまなサービスの中から適切な治療や支援を選択し，生活していくことは十分に可能です。

窪田　その連携がうまくできていないのが現状ですよね。日本には3500か所以上の民間の精神科診療所^3）が存在し，その中でもデイケアやアウトリーチ活動を実施している多機能型診療所は400を超えています。しかしながら，施設間の連携が図れていません。最近は精神科に対応する訪問看護ステーションなども増えていますが，こちらとの連携も同様です。たまに情報交換をするくらいでは，そこで働いている職員の顔は見えてきません。包括的なコミュニティケアを実践していくには，施設間の情報共有を活性化し，それぞれの施設がどのようにかかわったかを把握できるシステムが必要になります。

青木　救急の場面でも情報共有の必要性は感じています。救急に搬送されてくる患者さんの多くは，普段は別の医療機関を受診しているはずですが，その情報が私たちのところまでは入ってこない。そうした状況下で，迅速な処置が求められることには不安がありますし，患者さんの不利益にもつながりかねません。カルテの共有化など，医療情報の共有ネットワークが構築されれば，患者さんに優しい医療を提供することが可能になります。退院後の地域での支援においても，同じことが言えるのでしょうね。

佐久間　そうした状況を打開する前提として，自分の地域にどのようなサービスや取り組みがあるかについては把握しておくべきです。行政と民間，病院と診療所，医療と福祉など，地域によっても状況は異なるため，さまざまな組み合わせが考えられますが，知らなければ手を取り合うことはできません。いろいろな連携があっていいと思うし，各地域の実情に応じた支援を行っていくためには選択肢が多いに越したことはありません。

経験者が語る言葉に促され，退院に至るケースも

福田　青木先生の病院では，クロザピンなどをうまく利用して退院を進めたというお話でした。クロザピンは他の抗精神病薬治療に抵抗性を示す統合失調症に対して効果を示す一方で，無顆粒球症などの重篤な副作用が生じる恐れがあり，扱いの難しい薬としても知られています。退院を進める上で難しさもあるのではないでしょうか。

青木　その点は単科精神科病院と総合病院との連携が鍵になります。千葉県では，精神科病床を有する複数の総合病院がコア・ホスピタルとなり，クロザピンを使用している単科病院で重篤な副作用が発生した際は，コア・ホスピタルが受け入れるという「千葉クロザピン・サターン・プロジェクト」による連携体制を取っています。総合病院は，総合病院だからこそできる治療をもっと積極的に取り入れ，なおかつ単科病院からの重症患者さんの受け入れを行っていかなければなりません。

福田　いざというときの受け入れ体制が整っていれば，地域の単科病院や診療所も患者さんの治療を不安なく行うことができる，と。そうした面からも，地域単位でのネットワーク構築の重要性がうかがえます。

青木　はい。私たちとしても安心して患者さんを地域に戻すことができるので，連携の強化はお互いのメリットになります。精神科病床を有する総合病院の下に，情報や方向性が共有された複数の診療所がメンタルヘルスチームとして存在していると，地域ごとに動きやすくなるのではないかとは思います。

福田　患者さんがクロザピンの使用に消極的な場合はどうしていますか。

青木　その場合は，実際に治療を経験したピアの方に話をしてもらうと，了承を得られるケースが多いです。

　また，ピアの方には退院促進の面でもお世話になっています。というのも，退院した重症患者さんがmECTを受けるために短期入院してくると，入院中の患者さんに声を掛けてくれるんですね。そうすると，入院中の患者さんも“自分も退院してみようかな”という気持ちになって，退院に至るケースが結構あります。

佐久間　実際にピアの方のかかわりで得られる効果は大きいですね。今，当院でもピアの方を2人正規雇用していて，保健所開催の家族会で話をしてもらったり，隔離室で患者さんの相談に乗ってもらったりしています。その他に，就労を達成したピアの方に職員教育をお願いしています。やはり病院の職員は，患者さんがどのように地域で生活し，仕事をしているかという点には疎くなりがちなので，職員の理解を深める上でも大変助けられています。

窪田　私の診療所でも，デイケアで開催しているパソコン教室や家族教室の講師をお願いしています。今後は，退院促進に同行してもらい，退院後の生活について話してもらうことや，ピアカウンセラーとして，自分の病気をまだ受け入れられずにいる患者さんに対応してもらうことを考えています。

福田　ピアの活動の場が広がれば，地域移行の可能性はさらに広がります。そのためには，ピア活動を支援する制度も必要になってくる。日本の実状に即したピア活動をサービスに組み込み，制度化に向けたモデルとエビデンスの構築が進むことを期待したいです。

＊

福田　精神保健福祉サービスは，専門家による抱え込みが必要な人もいれば，地域へと開放的につなげていくことが必要な人もいる。その的確な判断力と，パターナリスティックになりすぎず，当事者の可能性を信じ，自由を尊重する謙虚さが，医療福祉の専門家には求められると思います。この意識が共有されてこそ真の連携が生まれ，患者さんが安心して生活できる地域づくり，地域共生社会が実現されるのでしょう。その大事な一里塚として，今日お話しいただいた多機能サービスの取り組みから，多くを学ぶことができると確信しています。本日はありがとうございました。

（了）

註：身体障害，知的障害，精神障害などあらゆる障害者の尊厳と権利を保障するための人権条約。2015年4月現在の批准国は154か国で，日本は07年の政府署名を経て，14年1月に国連事務局による批准承認を受けた。

参考文献
1）水野雅文編．これからの退院支援・地域移行．医学書院；2012．p14．
2）厚労省．認知症施策推進総合戦略――認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて（新オレンジプラン）．2015．
http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12304500-Roukenkyoku-Ninchishougyakutaiboushitaisakusuishinshitsu/01_1.pdf
3）厚労省／国立精神・神経センター．精神保健福祉資料．2012．p140．
http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/vision/pdf/data_h24/h24_630_sasshitai.pdf

くぼた・あきら氏 1974年金沢大医学部卒。同年より東医歯大精神神経科研修医。75年社会福祉法人ロザリオの聖母会海上寮療養所，79年都立墨東病院精神科救急病棟勤務を経て，86年にクボタクリニックを開業し，墨東病院と連携を進めながら地域のコミュニティケアに取り組む。90年にクリニックにデイケアを併設し，97年より錦糸町クボタクリニック理事長。著書に『精神科デイケアの始め方・進め方』（金剛出版）など。

さくま・けい氏 1982年慶大医学部卒後，同大精神神経科医局入局，同大大学院修了。90年より米コロンビア大公衆衛生学科で医療政策と管理学を学ぶ（公衆衛生学修士）。92年，医療法人安積保養園あさかホスピタル理事長・院長となり，障害者が幸せに暮らせる社会をめざして精神科医療の改革を実践。現在はNPO法人と二つの社会福祉法人も運営している。著書に『精神科地域ケアの新展開――OTPの理論と実際』（星和書店）。

ふくだ・ゆうすけ氏 1985年筑波大医学専門学群卒。厚生省（当時）入省後，政策課にて平成7年版厚生白書（特集「医療」）を担当し，高齢者介護対策本部事務局，医薬局等を経て，保険局医療課企画官として2006年度の診療報酬改定，医療介護制度改正を担当。法務省矯正医療管理官を経て，09年より厚労省精神・障害保健課長。WHO本部渉外官，山梨県健康増進課長，宮崎県福祉保健部長としても保健医療分野に従事。13年より国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所所長。医学博士。

あおき・つとむ氏 1990年千葉大医学部卒後，総合病院国保旭中央病院にて臨床研修。92年より同院神経精神科勤務，国立精神・神経センター精神保健研究所薬物依存研究部研究生。94年から同センター児童精神科研究生。2004年よりNPO法人「途上国の精神保健を支えるネットワーク」理事長として，カンボジアを中心に国際精神保健活動を行う。08年より旭中央病院神経精神科・児童精神科主任部長。