現場で有効な，質の高い医療を提供するには，有効性を発揮できる環境を整えるためのマネジメントスキルを向上させる必要があります。今回は事例を基に，その実践方法を紹介します。

疑問を持ったらEBMをチェック

　CT検査技師から30分待ちと言われたので，あなたはその間にUpToDate^®とDynaMedにアクセスして“Head Injury”を検索しました。

　米国救急医学会などの複数のガイドライン，Canadian CT Head RuleやNew Orleans CriteriaなどのClinical Prediction Ruleを確認したところ，内容には若干の違いがあるものの，この患者にCT検査をする必要性は少なそうでした。さらに詳しいエビデンスを探すため，PubMedのClinical Queries機能を用いて，Clinical Study CategoriesのDiagnosisカテゴリーで，「10年以内」「English」「Core clinical journals」「Adult:19+ years」と検索範囲を絞ったところ，Clinical Prediction Ruleの外的妥当性を検討した論文^1）がヒットしました。いくつかのLimitationがあるものの，必要な症例のみCT検査した場合と全症例で検査した場合を比較すると，脳外科的な治療介入が必要な患者の感度はいずれも100％でした。一方で検査を絞ることで，治療介入の必要がない病変を見逃してしまう可能性も明らかになりました。

上級医を納得させる“戦略”を立てよう

　論文や二次資料から「このケースではCT検査は必要ではない」というアセスメントを持ちましたが，オーダーを指示した上級医を説得しなければなりません。どうしましょう。

　私が考える上級医との付き合いで大事なことの一つに，“メンツをつぶさないこと”があります。というのも上級医との間に禍根を残してしまうと，コンサルテーションした患者のアセスメントやケアの意思決定にも影響が出る可能性があるからです。有効性のある医療を行うには，CT検査を習慣的に行う上級医に対してエビデンスを披露して論破するのではなく，穏便に納得してもらうための戦略を立てるべきです。

　ハーバード大学交渉学研究所で開発された原則立脚型交渉術^2）の4原則，(1)人と問題を分離する，(2)立場でなく利害に焦点を合わせる，(3)お互いの利益に配慮した複数の選択肢を考える，(4)客観的基準を強調する，を基に，このケースでは，(1)「上級医がエビデンスを知らないこと」と，「この患者にCT検査をするかどうか」の問題を分離する，(2)CTによる患者のメリット・デメリット（臨床，コスト，時間など）を重視する，(3)CT検査しなかった場合に頭部外傷の説明書を渡し，フォロー外来を予約するなどのオプションを考える，(4)Clinical Prediction Ruleなどの客観的基準を提示する，を土台にして話を進めることにしました。

組織全体に効率的に標準的医療を浸透させるには

　その後も何度か同様のケースを経験し，軽症頭部外傷患者に対する過剰なCT 検査が実施されている現状に気付きました。他の研修医も，上級医によってCT 適応にバラツキがあることや検査の有効性，効率性に疑問を持っているようでした。

　このような場合，個々の医師と現場でディスカッ...