第3回と第4回は，「有効性」についてお話ししたいと思います。

日常臨床に紛れ込んでいる，「有効でない」医療

　皆さんが普段，行っている診断方法や治療は全て有効なものでしょうか？「有効でない医療をわざわざ行うわけがない」と思うかもしれません。しかし，臨床現場には「効果が少ない」「効果がない」，それどころか「有害である」医療行為が日常的に紛れ込んでいます。また，どんなに皆さんが最新の論文のエビデンスを知っていようと，ガイドラインを読み込んでいようと，有効な医療のみを明確に選別し，実践することは簡単ではありません。

　例えば臨床研修中，救急外来でこんな経験をしたことはありませんか？

・どう見てもウイルス性上気道炎の患者にせがまれ，抗菌薬を投与して帰宅させた
・「BPPV（良性発作性頭位めまい症）の患者にはメイロン^®が有効」と上級医から教えられた
・頭部打撲患者が搬送されたら，全例で頭部CTを撮っている

　あるいは，その投薬や検査の意味を考えもせず，診療マニュアルや院内の暗黙のルールに従ってはいないでしょうか。

　IOMは有効な医療について，こう定義しています。「医療サービスにより恩恵を受けられる人には医学知識に基づいた医療を提供し，恩恵とならないと思われる人にはそのようなサービスを提供しない」。

EBMは「有効な医療」 への第1歩

　「医学知識に基づいた医療」とは，基礎研究や臨床研究で科学的有効性が証明されたエビデンスを個々の患者に適用すること，そして集団に対しても同様のプロセスを経て実践すること，つまりEBM（Evidence Based Medicine）のことです。

　一般的に，Systematic ReviewやMeta-analysis，ランダム化比較試験（RCT）で証明されたエビデンスは「エビデンスレベル」が高く，より信頼に足るとされます。しかしそれらを臨床現場で実際に活用するには，研究のデザイン等も含めた総合的な判断が必要になります。その際用いるのが「Critical Appraisal（論文の批判的吟味）」の手法です。この手法を使えるようになれば，RCTだけでなく，コホート研究や疫学研究のエビデンスも適切に取り入れられるようになるでしょう。将来どの診療科をめざすにせよ，EBMに関する知識と手法は身につける必要があります。本紙にも過去の記事や連載^1-3）がありますので，参考にしてみてください。

　ただし，EBMにも限界はあります。例えばさまざまな合併症を抱えた患者，85歳以上の高齢者といった集団を対象にした研究デザインは多くありません。つまり臨床現場で遭遇する問題全てに，価値のあるデータや結果が存在するわけではありません。そうした限界を認識した上で，有効な医療のためにどのようにエビデンスを利用していくかは，臨床環境，医師個人の臨床センスや経験，患者との関係性や価値観に依拠します。また，有効性がまだ証明されていない診療の場合には，リスクとベネフィットを明らかにした上で，患者と医師が共同して意思決定を行うことも必要になります。

エビデンスの普及には，時間がかかる

　2003年に『New England Journal of Medicine』誌に発表された論文では，成人に対し，ガイドライン等で推奨されている医療（予防，スクリーニング，急性期治療，慢性期治療）の54.9％しか実践されていなかったと報告しています^4）。小児に対しても，46.5％しか実践されていませんでした^5）。別の論文では，臨床研究で証明されたエビデンスが臨床現場に普及するまでに平均17年を要していることが明らかになっています^6）。例えば，約20年前に有効性が証明されている「急性心筋梗塞後のβ遮断薬投与」についても，いまだ約60％の病院でしか使用されておらず，病院間での使用率の差も大きいものでした。これらは米国のデータですが，日本国内でも同様の状況でしょう。

　どうして，有効性があると考えられている医療が，現場では行われていないのでしょうか？　有効な方法が現場の医師に普及していない，たとえ普及していても，間違った解釈がされている，心理的抵抗などから医師の行動変容が難しい，などの理由が...