事例提示

　内科ローテート中，一睡もせず迎えた当直明けの朝。糖尿病のある高齢の女性患者が，肺炎と軽度の急性腎不全で入院してきた。

　普段はメトホルミンで血糖値がコントロールされているが，入院時の血糖値は280 mg/dL。メトホルミンを中止し，インスリンのスライディングスケールをオーダーし，抗菌薬と点滴を含めた他の入院オーダーも入力した。オーダリングシステムと紙カルテが併存しているため，薬の指示は紙カルテにも書き込まなくてはならない。それを終え，指示棒も出しておいた。

　他病棟で回診をしていると，担当の看護師からPHSに「今の血糖値が高いのでインスリンを打ちたいが，オーダーがない」と連絡があった。スライディングスケールは食前の指示なので，今のインスリン量の追加指示を出してほしいとのこと。足早に戻り，紙カルテ上に「インスリンR4Units SQ」と指示を走り書きし，回診に戻った。

　1時間後，慌てた様子の看護師からPHSに「患者さんが床に倒れていて，意識がない」と連絡が入った。急いで病室に戻ると，患者は顔と腕に擦り傷があり，完全に意識不明。血糖値は測定不能なほど低値だった。50%糖液静注を何度か繰り返し，やっと軽度混濁まで意識は回復した。

　担当看護師に聞くと，新人看護師に指示してインスリンを打たせたとのこと。新人看護師は「指示通り40 単位打った」と言う。上級医が指示書きを確認すると，「Unit」の「U」が「0」に見え，確かに「40」と読める。

　頭部CTは正常だったが，患者はまだ少し混乱した様子。左足を痛がるのでX線写真を取ると，左大腿骨頸部骨折が判明した……。

Q： 最も責任が重いのは誰か?
　A. オーダーを書いた研修医のあなた
　B. 指導責任のある上級医
　C. 患者の担当看護師
　D. インスリンを投与した新人看護師