クロストーク 日英地域医療

■第1回　地域医療を支える診療所医師の仕事

川越 正平（あおぞら診療所院長／理事長）
澤 憲明（英国・スチュアートロード診療所General Practitioner）
企画協力：労働政策研究・研修機構 堀田聰子

日本在宅医と英国家庭医──異なる国，異なるかたちで地域の医療に身を投じる2人。現場視点で互いの国の医療を見つめ直し，“地域に根差す医療の在り方”を，対話［クロストーク］で浮き彫りにしていきます。

　超高齢社会を迎えた日本においては，医療制度の在り方から見直す機運は高まっており，「諸外国の医療システムから学ぼう」という試みも見られています。

　本連載では，千葉県松戸市で開業医として在宅医療に力を入れる川越正平氏と，家庭医療が根付く英国でGeneral Practitioner（GP）として従事する澤憲明氏との対話を通し，地域で活躍する医療者の視点で，日英の医療現場の違い，そして互いの国の強みと課題を考えていきます。

川越　日本と英国とで大きく異なる点として，診療所の医師と病院に勤務する医師の役割分担が挙げられます。一次と二次，さらに高度な医療を提供する三次医療における医師の役割を峻別した英国と，そのような境界が曖昧な日本。本紙第3094号の座談会においては，こうした日英の医療提供体制が異なる点を確認できました。

　英国では，住民が近所の気に入った診療所（GP surgery）に登録することで，原則無料でNHSのサービスを利用できるようになる（註）。そして，基本的には，まずかかりつけの診療所が相談に乗り，必要に応じ，各科の専門医や病院へ紹介されるという仕組みになっているというお話を伺いました。

グループ診療であらゆる健康問題に対応

川越　さて，スタートに当たっては，もう少し英国の家庭医像を共有するところから始めたいと思います。まずは澤先生の診療所の診療体制や，医師の働き方について教えてください。

澤　私が勤務しているのは，英国中部に位置するリーズ近郊のポンテフラクトという町にある診療所です。人口約3万人のこの町には診療所が3つあり，当院はそのうちの1つで，登録住民数は約8500人。私を含めた5人の常勤の家庭医がグループ診療を提供しています。住民の方々は「外来」「電話相談」「在宅医療」のいずれかを，各自のニーズに応じ，その都度，自由にリクエストできるようになっているんです。

　外来で対応している健康問題も実にさまざまです。急な頭痛やぎっくり腰といった急性期の問題，高血圧・糖尿病などの慢性期の問題はもちろん，「背中にあるしこりを取り除いてほしい」などの外科的な問題，生理や避妊，勃起不全といった性に関する問題の他にも小児科，皮膚科，眼科，緩和ケア，メンタルヘルスなどあらゆる健康問題に対応します。さらに予防接種や，喫煙，飲酒，運動不足に対して健康増進も行いますし，「介護で困っている」「ホームレスになった」といった非医学的な相談に応えることも家庭医の役割になっています。

　もちろん，それらの対応は医師単独で成しえているわけではありません。診療所内には看護師，healthcare assistant（HCA）と呼ばれる看護補助者，助産師，保健師（health visitor），理学療法士，健康的なライフスタイルに関するアドバイスを提供するヘルストレーナー（health trainer），事務職員など，家庭医を含めて総勢30人近くの常勤スタッフがいます。診療所では彼らと連携することで，より多様な問題に対応することを実現しています。

川越　多職種とのかかわりについてはおいおい伺いましょう。まず，日本の医療者としては，そもそも「診療所に常勤の医師が5人いる」という点から，日本の診療所とは働き方や社会における位置付けも，相当に異なるのだろうと想像させられます。日本では，家族経営的なソロプラクティスの開業形態の診療所が中心になっていますからね。

澤　そのようですね。英国ではグループ診療体制をとる診療所には5－6人の家庭医がいるとされ，英国においては私たちの診療所が平均的な在り方となっています^1）。ただ，グループ診療が主流になったのも近年の話で，ここ10年くらいの間にソロ診療所数は半分近くに減少してきているようです。イングランド内の全診療所中，ソロ診療所はわずか1割程度であるというデータも存在しています^2）。

急性枠，慢性枠に分かれた外来予約システム

川越　では，診療所の家庭医の1日の流れを教えてください。

澤　私の基本的なスケジュールは表の通りです。診療所での仕事は「外来」「電話相談」「在宅医療」の3つが柱となっており，空いた時間でペーパーワークやミーティングなどを行う，というイメージです。

表　スチュアートロード診療所の家庭医の1日

・上記は平日の基本的なスケジュール。土曜日は隔週で午前中のみ外来，日曜日は休診。有給休暇や研究日の関係もあり，外来は医師3人が担当していることが多い。なお，週に1回は外来に出ず，「duty doctor（当番医）」を担当する。 ・2014年9月29日－10月29日の間，医師が診た患者数は2415人（看護師などの外来枠もあるため，診療所全体では5881人の患者を診ている）。

川越　外来は基本的に予約制で，事前に患者さんが自ら電話をして予約するシステムになっているようですね。「原則予約制である」という点は，私たち日本の医師からするとユニークなところだと思います。日本の診療所外来は，当日の飛び込みで受け付けた順に受診できるというスタイルが中心でしょうから。

澤　英国も以前はそのスタイルが中心だったと聞いています。今も予約を必要としないwalk in clinicやオープン外来を提供する診療所は少なからず存在しますが，やはり予約制がメジャーです。

　では，予約を受け付ける枠が「慢性枠」と「急性枠」とに分かれている点も，日本から見ると特徴的に映るかもしれません。慢性枠は，糖尿病，高血圧などの比較的安定している慢性期の問題に対応し，前もって予約を受け付けています。一方で急性枠は，「喉が痛い」「高熱で震えが止まらない」などの急性期の問題に対応する枠で，当日に予約を受け付けています。

川越　1日で診る患者さんのうち，慢性枠と急性枠の割合はどのようになっていますか？

澤　おおむね半々になるように調整しています。ただ，その点は地域住民の受療行動に応じ，柔軟な対応を心掛けています。急性枠を必要とする患者さんが増える傾向にある連休明けであれば，急性枠の割合を増やしておく，といった対応もしているんですよ。

川越　なるほど。その点は事前予約制だからこそ，ある程度の調整が可能であるとも言えますね。

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