【座談会】

「地域の住民中心」を叶える医療者像を求めて

川越 正平氏（あおぞら診療所院長／理事長）
澤 憲明氏（英国・スチュアートロード診療所　General Practitioner）
武内 和久氏（厚生労働省社会・援護局 福祉基盤課　福祉人材確保対策室長）
堀田 聰子氏（労働政策研究・研修機構　人材育成部門研究員）

　超高齢社会を迎えた今，日本の医療制度をその在り方から見直す機運が高まり，「諸外国の医療システムから学ぼう」という試みが見られている。ただ，その多くは“大枠で”“俯瞰的に”語られており，現場の実践者から湧き出る具体的な疑問を起点とする語り口は少ない。そこで本紙では，千葉県松戸市で開業医として在宅医療に力を入れる川越正平氏と，家庭医療が根付く英国でGeneral Practitioner（GP，MEMO）として従事する澤憲明氏の対談を企画。地域で活躍する2人の対話を連続対談型の連載として掲載し，日英の医療現場の比較から，互いの国の強みと課題まで浮き彫りにしていく（2014年11月より開始予定）。

　本座談会では，連載に先立ち，英国医療制度に精通する武内和久氏と，日本・オランダの地域包括ケアシステムの比較に取り組む堀田聰子氏を交えた，4氏が議論。日英の医療提供体制の違いと本連載の意義を明らかにしていただいた。

「ゲートオープナー」が適切なケアへつなげる英国

川越　現在，医療・財政資源が有限であることを前提に，力点を治療からケアや予防，健康増進へとシフトしようとする動きがあります。これは日本に限らない世界的な潮流であり，多くの国はプライマリ・ケアを基盤とした医療システムを整えることで，その移行を実現しつつあると聞きます。

　そうしたプライマリ・ケアを基盤とする医療システムを持つ国として代表的なのが，英国です。まず，実際に英国でGPとして活躍される澤先生に，英国の医療システムを簡単にご紹介いただきましょう。

澤　英国では国民保健サービス（National Health Service；NHS）が設立された1948年以来，プライマリ・ヘルス基盤のシステムが継承されています。

　国民は地域のファミリークリニックに登録することで，誰でも原則無料でNHSのサービスを利用できます。何か健康問題がある人は皆，基本的にはまずGPのもとへ訪れる。GPは患者を診察し，高次医療や入院が必要と判断した場合は，二次医療に当たる市中の専門外来や病院へと引き継いでいく。このように，患者の問題・状態に応じて一次，二次，三次医療へと順を追って，必要な医療が提供される仕組みになっています。

川越　一次医療と二次医療，さらに高度な医療を提供する三次医療と，個々の役割を明確に区分している点，全ての患者をまずは一次医療で診るシステムを持っている点は，日本と大きく異なる特徴ですね。

澤　英国では健康問題の約9割は，GPを中心とするプライマリ・ケアの領域で対応できているというデータもあります^1）。このシステムが余計な検査・投薬の削減，医療費の適正化など，効率的な医療を実現することにも一役買っていると思いますね。

　ただ，日本でこのように説明すると，医療サービスの入り口に立つGPについて，「ただのゲートキーパーだろう」という片面的な考え方に遭遇することもあります。確かに過度の医療化から患者を守るゲートキーパーとしての役目もあるのですが，GPが真に担っているのは適切なときに適切な専門家を紹介する，いわば「ゲートオープナー」の役割です。通常，患者は病気や医療について詳しい知識を持っているわけではないですし，複雑で膨大なケアシステムの中で，自身がどこでどのような医療を受けるべきかを把握しているわけではありません。そうした方々の心身の不調の相談に乗り，ニーズや希望を引き出し，代弁者として適切な専門家に伝え，つなげていく。その役目をGPは果たしているのです。

GPは，多様な相談事に応える伴走者

武内　英国が現在のシステムへと進化したのは決して昔の話ではありません。

　80－90年代，長い待機時間や医師不足，院内感染の問題など種々の理由によって，NHSに対する国民の信頼は失墜していました。しかし，ちょうど私が英国に滞在していた2000年以降，当時のブレア政権が打ち立てた医療改革の10か年計画「The NHS Plan」を基に，医療システムの抜本的改革に取り組んだ。その中で地域の医療ニーズ充足に多額の予算を割き，GPの増員や給与面の是正を図るなど，GPを重用する体制へと舵を切ったのですね。その結果，地域の医療職の育成やインフラの整備が進み，現在のようなプライマリ・ケアを基盤とする医療を効率的・効果的に機能させることが実現できたわけです。

　この発展には目覚ましいものがあって，米，英，仏，独，オランダなど先進11か国を対象に，各国の医療制度を医療の質，アクセス，コスト，健康指標などの面から比較した2014年の国際調査では，英国が総合ランキング1位という結果を得るに至っています^2）。

川越　英国同様，プライマリ・ケア先進国に挙げられるオランダの医療に詳しい堀田さんから見て，英国はどのような点が特徴的だと思われますか。

堀田　プライマリ・ケアや家庭医療の概念は，英国・オランダのみならずグローバルなものになっています。そうした中，英国は医療を“公共財”と地域の資産としてとらえ，住民を医療の主体と位置付けていること，つまり「地域の住民中心」の理念を一貫している点が特徴的だと思います。

澤　私自身，「住民中心」は強く意識しているところです。例えば，日常的な病気や健康問題に限らず，医学的な問題“以外”の相談に乗ることもあります。「子どもがジャンクフードばかり食べている」「一人暮らしが孤独で仕方ない」といった相談事についても，地域のヘルスケア，ソーシャルケアの専門家と協力してその人に合ったサポートを提供するのです。

　イングランドの診療所を利用した住民の9割近くが，「家庭医の診察に満足している」と回答したという調査結果^3）もあるのですが，こうした個別に密接したケアを担っていることも，高評価の要因かもしれません。

川越　日本では，医師の役割は「医学的な問題に対処する医療を提供すること」ととらえている方が多いと思うのですが，英国のGPはもっと幅広い役割を担っている，と。GP側にも「トータルにサポートする存在＝主治医」としての自覚があるのでしょう。

堀田　まさに「ゆりかごから墓場まで」地域住民に伴走することを通じ，個人と家族と地域の暮らしを支える“ハブ”として機能しているわけですね。

プライマリ・ケア型移行の過渡期にある日本

川越　翻って日本の状況を見てみると，医療提供体制は「フリーアクセス」と表現されるとおり，患者側は重症・軽症の程度に関係なく，病院から診療所まで，受診する医療機関を自由に選ぶことができます。高度な医療に患者が自らアクセスできる利点があると言える一方，その弊害も存在します。軽症にもかかわらず，高機能を持つ大病院での受療を希望する患者が少なからず存在し，これは限られた医療資源を適切に機能させる観点からは非効率的です。医療費の増大だけでなく，医療従事者の疲弊にもつながりかねません。

　また，日本は自由開業医制，自由標榜制が敷かれていることも影響し，医師の役割も一次医療と二次医療の峻別が曖昧という特徴があります。病院勤務医が診療所に非常勤勤務して外来を担当していたり，あるいは診療所の医師が病院にも勤務する形で専門外来や手術にかかわっていたり，というのも珍しい光景ではない。当院も在宅医療をメインに行う医療機関でありながら，病院の緩和ケアチーム回診や緩和ケア病棟での合同カンファレンスに定期的に参加する形で，一次的な医療と専門医療，あるいは地域と病院の橋渡しに取り組んでいます。実際，これによって一次から二次，二次から一次のスムーズな移行が実現できていると感じる面はあるのですね。こうした取り組みは，機能分化が曖昧で，病院と診療所の両方で勤務する医師も少なくない日本だからこそできる。ある意味では，その好条件を日本の制度は有しているとも言えるわけです。

武内　現在は日本の医師たちの間でも，他国のようにプライマリ・ケアを重視した医療システムを作ろうという機運は高まってきていますよね。「限られた医療・財政資源の中で，多様化・複雑化した患者の対応に当たっていく必要がある。その前提に立つと，プライマリ・ケアを基盤にした医療のほうが効率的に医療を供給できる」。こうした考えが現場にも広く浸透してきているように感じています。

川越　社会の高齢化とともに，日々の現場で出合うのも単一の症状・疾患ではなく，複雑・多様なケースが増えていますからね。そう考えても，プライマリ・ケアを基盤に据えた形にシフトするほうが，やはり地域の患者さんたちに効率的に良質な医療を提供できるだろうとは思うのです。

　ただ，そこには課題もあります。日本では，プライマリ・ケアを専門に学んできた医師は決して多くないのです。現状，地域を支える医師の大部分は，一定期間，専門医として病院での勤務を経た後に地域で開業し，自己の努力で研鑽を積んできた方々でしょう。一次的な健康問題に対処できる診療能力，緩和ケアや認知症診療，神経難病や重篤な内科疾患の専門的な管理など，幅広い領域についてツギハギながら独学で身につけている方も少なくないものと思われます。個々の医師の力量や対応可能な領域にバラつきがある現状を考えると，受療した患者が受けられる医療の質も標準化されているわけではないと言えます。

　現在，そうした状況を是正し，プライマリ・ケア領域の充実を図ろうという動きも見られていて，「総合診療専門医」の認定制度の議論もそのひとつですよね。日本は今，医療の在り方を考え直す過渡期に差し掛かっているのかもしれません。

■理想の医療者像を，日英の「合わせ鏡」で浮き彫りに

堀田　英国やオランダにしろ，日本にしろ，医療の制度や提供体制は，各国の文化・風土，社会的な価値観と人口構成，資源などに応じて，長い歴史の中で作られ，変容を遂げてきたものです。例えばですが，川越先生が取り組まれている「在宅医療」も日本独自の発展と言えますよね。

澤　確かに英国では往診や訪問診療もGPの仕事で，私も毎日出掛けています。

堀田　オランダもそうです。ですから，オランダで「在宅医療」を説明するのはやっかいで，単純に直訳するだけでは，「なぜ“在宅”で切り分ける必要があるんだ」と言われてしまう。川越先生が日頃おっしゃるような，家庭医療と老年医療，緩和医療の領域にまたがる在宅医療の意義や展開について伝えることが難しいのです。

　こうした状況を踏まえると，各国の医療システムがどのような文脈で育まれ，実態としてどうなっているのかを共有することは，互いの経験から学び合うためにも重要だと考えています。

澤　日本におけるプライマリ・ケアの役割を考えていくに当たっても，プライマリ・ケアが本来持つ専門性や他国の状況から学ぶだけではなく，日本の医療制度，経済状況や国民のニーズ，価値観を考慮する必要がありますね。

堀田　ええ。それに加え，英国やオランダは，プライマリ・ケアの地域をベースにした「水平統合」と，病院などとの「垂直統合」に長い時間をかけて取り組んできた一方，日本では速やかに地域包括ケアシステムを構築し，「病院完結型」から「地域完結型医療」への転換を推進しようとしている。チャレンジングな時期にあるわけです。

　こうした中，澤先生と川越先生のそれぞれの実践に基づく対話は意義深い。お2人の現場視点からの対談は，より深い理解を与え，これからの地域に根差す医療の在り方を考えていくことにつながるのではないかと期待しています。

川越　澤先生と進める今回の対談型の連載では，英国における家庭医の役割や，地域の医療の担い手として多機関・多職種といかに協働しているか，家庭医の質を担保するためのシステムなどについて話を伺っていきます。

　英国と日本を“合わせ鏡”のようにしてみることで，単純な制度上の違いはもちろん，日本の医療の弱みや課題，あるいは伸ばしていくべき強みも見えてくるのではないかと感じています。そうした中では，真に患者に求められる医療者像をも浮き彫りにしていくことができるのかもしれませんね。

（了）

◆参考文献
1）Health & Social Care Information Centre. Primary Care.
2）Davis K, et al. Mirror, Mirror on the Wall, 2014 Update: How the U.S. Health Care System Compares Internationally. The Commonwealth Fund. 2014
3）Ipsos MORI Social Research Institute. GP Patient Survey-National summary report.

川越正平氏 1991年東京医歯大卒。虎の門病院内科レジデント，同院血液内科医員を経て，99年医師3人のグループ診療の形態で，在宅医療を中心に行う診療所を千葉県松戸市に開設。同診療所は，医学生の診療所実習，初期研修医の地域医療研修，在宅医をめざす医師の開業前研修，自身の専門性を在宅領域で生かしたい専門医の非常勤勤務などを数多く受け入れる形で，地域医療に貢献するとともに教育クリニックとして機能している。近著に『在宅医療バイブル』（日本医事新報社）。

澤憲明氏 英国での高校課程を経て，2007年レスター大（前レスター大／ウォーリック大）医学部卒。初期研修プログラムに従事した後，12年に英国家庭医療専門医教育および認定試験を修了。同年より現職。「これからの日本の医療制度と家庭医療」（社会保険旬報），「プライマリ・ケアで変わる日本の医療」（構想日本）などの論文執筆の他，NHK『視点・論点』，NHKスペシャルシリーズ日本新生『日本の医療は守れるか？――“2025年問題”の衝撃』に出演。

武内和久氏 1994年東大法学部卒業後，厚生省（現・厚労省）に入省。医療・福祉・年金など社会保障政策の企画立案に携わり，大臣官房，政策統括官，医政局を経て，2005－08年在英国日本国大使館に一等書記官として勤務。当時のブレア政権下における英国の医療改革を分析し，09年，竹之下泰志氏との共著『公平・無料・国営を貫く英国の医療改革』（集英社）にまとめた。その後，マッキンゼー・アンド・カンパニーへの出向を経て，13年より現職に復帰。

堀田聰子氏 東大社会科学研究所特任准教授，ユトレヒト大客員教授・オランダ社会文化計画局研究員などを経て2011年より現職。博士（国際公共政策）。専門は人的資源管理・ケア人材政策。社会保障国民会議サービス保障分科会，地域包括ケア研究会委員などを経て，現在，社会保障審議会介護給付費分科会および福祉部会，医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会などにおいて委員を務める。