モヤモヤよさらば！
臨床倫理4分割カンファレンス

生活背景も考え方も異なる，さまざまな人の意向が交錯する臨床現場。患者・家族・医療者が足並みをそろえて治療を進められず“なんとなくモヤモヤする”こともしばしばです。そんなとき役立つのが，「臨床倫理」の考え方。この連載では初期研修1年目の「モヤ先生」，総合診療科の指導医「大徳先生」とともに「臨床倫理4分割法」というツールを活用し，モヤモヤ解消のヒントを学びます。

■第10回　在宅での感染対策って？

川口 篤也（勤医協中央病院総合診療センター　副センター長）

（大徳）　モヤ先生，最近Y先生について訪問診療に行ってるんだって？

（モヤ）　膀胱がんの末期で，尿路感染で入院したEさんが退院されたため，訪問診療してるんです。でもちょっと，モヤモヤしてることがあって……。

（大徳）　ふーん，何だろう。

（モヤ）　入院中の尿培養から，ESBL（Extended Spectrum β -Lactamase：基質特異性拡張型βラクタマーゼ）産生の耐性大腸菌が検出されてるんです。抗菌薬の内服はもう少しで終了しますし，腎ろうカテーテルからの尿の処理は奥さんが行ってます。感染管理看護師（ICN）に感染対策について聞かれて，そういえば何も考えてなかったと思って……。

（大徳）　入院時だと，ESBL産生菌が検出された患者に対しては，接触予防策をとるよね。

（モヤ）　はい。手袋やエプロンなどをして，ほかの患者に伝播させない対策をすると勉強しました。それを訪問看護師に伝えたんですけど，「必要であればやるけど，家族はどうするの？」と聞かれてしまって。75歳の奥さんはリウマチでメトトレキサート（MTX）などを内服していて，この前も尿路感染になってますし，確かに感染のリスクは高いんですが……。

（大徳）　在宅での感染対策をどこまですべきか，家族への伝播をどう考えるか，といった問いには，今のところ正解がないんだよね……。でもだからこそ，関係者で話し合ったほうがよい問題でもある。早速日程調整してみようか。

(1)医学的適応

（モヤ）　Eさんは82歳男性で，膀胱がんの末期で予後は３か月以内と考えられています。先日尿路感染で入院したのですが，自宅に帰りたい希望が強く，静注抗菌薬投与で症状も改善していたので，内服薬に変更して自宅に帰しました。尿培養からESBL産生大腸菌が検出されていたので，感受性のある内服抗菌薬を処方したのですが，接触予防策については指示してません……。

（訪問看護師）　在宅では今まで「標準予防策」は行っていましたが，「接触予防策」を指示されたことはほとんどなかったですねぇ。

（感染管理看護師〈ICN〉）　最近，ESBLや多剤耐性緑膿菌などが増えていますが，在宅患者では対策が遅れがちだったのは確かです。でも，訪問診療時に医療従事者が，耐性菌が検出されている尿やカテーテルに触れるなどしてそのまま次の患者の診療に向かうと，耐性菌を伝播させる媒介をしてしまうことになるでしょう。ですからきっちり「接触予防策」をとることが必要なんですよ。

（モヤ）　Eさんは膀胱がんのため腎ろうを造設し，そこにカテーテルを入れているので1日1回以上は尿の溜まったバッグを捨てないといけないんです。それを，今は奥さんが...