医学界新聞

連載

2014.09.08



モヤモヤよさらば!
臨床倫理4分割カンファレンス

生活背景も考え方も異なる,さまざまな人の意向が交錯する臨床現場。患者・家族・医療者が足並みをそろえて治療を進められず“なんとなくモヤモヤする”こともしばしばです。そんなとき役立つのが,「臨床倫理」の考え方。この連載では初期研修1年目の「モヤ先生」,総合診療科の指導医「大徳先生」とともに「臨床倫理4分割法」というツールを活用し,モヤモヤ解消のヒントを学びます。

■第9回 救急対応時には,どうすればいい?

川口 篤也(勤医協中央病院総合診療センター 副センター長)


前回からつづく

(大徳) またなんだか,モヤモヤした顔をしてるね。

(モヤ) あ,大徳先生! この前当直のときにかかわった,重症肺炎で救急搬送されてきた患者Tさん(90歳)のことでちょっと……。最終的に気管内挿管して人工呼吸器管理になったんですが,じっくり考える時間もなく結論を出してしまって,それでよかったのか……。

(大徳) 超高齢者の重症な急性疾患で,どこまで治療するかを急いで決めなければならない場面では,誰もが悩むよね。カンファレンスを開いて方針を決めるような時間的余裕もないし,患者と初対面で,ほとんど事前情報がない場合も多い。ただ,そういうときでも臨床倫理4分割の考え方は役に立つと思うよ。

(モヤ) そうなんですか?

(大徳) うん。私は「一人4分割カンファレンス」と呼んでるけど。最終的な方針を決める際に自分の頭の中で常に,臨床倫理4分割の4つの枠組み「医学的適応」「患者の意向」「周囲の状況」「QOL」を意識しておく,ということなんだ。

(モヤ) ふーん……。

(大徳) ピンとこないかな。じゃあ実際に振り返ってみようか。


(1)医学的適応

 90歳男性。来院時,意識レベル JCSII-20,体温 38.8℃,血圧96/50 mmHg,脈拍120/分,呼吸数30/分,SpO2(リザーバーマスクO2 6L/分)90%。胸部X線で右中下肺野に広範な浸潤影を認め,この時点で肺炎による敗血症,ショックと診断して点滴と各種培養採取後に抗菌薬投与を開始。グラム染色では肺炎球菌を疑うグラム陽性双球菌を多数認めた。

(大徳) 素早い対応だね。基礎疾患などはわかっていたの?

(モヤ) いえ……全くの初診で,本人からも病歴を聴取できないので,初期の指示を出してから家族に会って話を聞きました。普段は全く病院に通院しておらず,老人クラブの将棋サークルに一人で出かけていたそうです。前日から38℃の発熱

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