モヤモヤよさらば！
臨床倫理4分割カンファレンス

生活背景も考え方も異なる，さまざまな人の意向が交錯する臨床現場。患者・家族・医療者が足並みをそろえて治療を進められず“なんとなくモヤモヤする”こともしばしばです。そんなとき役立つのが，「臨床倫理」の考え方。この連載では初期研修1年目の「モヤ先生」，総合診療科の指導医「大徳先生」とともに「臨床倫理4分割法」というツールを活用し，モヤモヤ解消のヒントを学びます。

■第9回　救急対応時には，どうすればいい？

川口 篤也（勤医協中央病院総合診療センター　副センター長）

（大徳）　またなんだか，モヤモヤした顔をしてるね。

（モヤ）　あ，大徳先生！　この前当直のときにかかわった，重症肺炎で救急搬送されてきた患者Tさん（90歳）のことでちょっと……。最終的に気管内挿管して人工呼吸器管理になったんですが，じっくり考える時間もなく結論を出してしまって，それでよかったのか……。

（大徳）　超高齢者の重症な急性疾患で，どこまで治療するかを急いで決めなければならない場面では，誰もが悩むよね。カンファレンスを開いて方針を決めるような時間的余裕もないし，患者と初対面で，ほとんど事前情報がない場合も多い。ただ，そういうときでも臨床倫理4分割の考え方は役に立つと思うよ。

（モヤ）　そうなんですか？

（大徳）　うん。私は「一人4分割カンファレンス」と呼んでるけど。最終的な方針を決める際に自分の頭の中で常に，臨床倫理4分割の4つの枠組み「医学的適応」「患者の意向」「周囲の状況」「QOL」を意識しておく，ということなんだ。

（モヤ）　ふーん……。

（大徳）　ピンとこないかな。じゃあ実際に振り返ってみようか。

(1)医学的適応

　90歳男性。来院時，意識レベル JCSII-20，体温 38.8℃，血圧96/50 mmHg，脈拍120／分，呼吸数30／分，SpO₂（リザーバーマスクO₂ 6L／分）90%。胸部X線で右中下肺野に広範な浸潤影を認め，この時点で肺炎による敗血症，ショックと診断して点滴と各種培養採取後に抗菌薬投与を開始。グラム染色では肺炎球菌を疑うグラム陽性双球菌を多数認めた。

（大徳）　素早い対応だね。基礎疾患などはわかっていたの？

（モヤ）　いえ……全くの初診で，本人からも病歴を聴取できないので，初期の指示を出してから家族に会って話を聞きました。普段は全く病院に通院しておらず，老人クラブの将棋サークルに一人で出かけていたそうです。前日から38℃の発熱が出現して1日寝込んでおり，この日寝床から起きてこないので見に行ったら，呼び掛けにあまり反応がなかったので救急要請したようです。

（大徳）　今回の病気の前までは，とても元気だったんだね。

（モヤ）　はい，それで家族とも，できる治療はしましょうという話になったんです。

　ところが患者のところに戻ると，リザーバーマスク10L／分でもSpO₂ 90%前後と，酸素化が保てなくなっていました。気管内挿管して人工呼吸器管理が必要と思われましたが，正直，90歳の人に挿管すべきか迷い...