【鼎談】 がん治療医が今日からできる 診断時からの緩和ケアとは

濱 卓至氏（大阪府立病院機構大阪府立　成人病センター心療・緩和科副部長　兼緩和ケアチーム専従医）＝司会 加藤 雅志氏（国立がん研究センターがん対策　情報センターがん医療支援研究部長） 木澤 義之氏（神戸大学大学院医学研究科内科系講座　先端緩和医療学分野特命教授）

　2012年6月に見直された「がん対策推進基本計画」において，「がんと診断された時からの緩和ケアの推進」が重点事項に位置付けられた。これを受け，日本緩和医療学会はがん治療医が今日からできる「診断時からの緩和ケア」として，「5つのアクション」を提示した（表）。本鼎談では，この5つのアクションをがん治療の現場で実現するために必要な視点，現場での問題点と解決策について議論していただいた（編集協力＝日本緩和医療学会）。

濱　緩和ケア普及啓発事業・オレンジバルーンプロジェクトの一環として，2013年10月6日，「がん治療医が今日からできる診断時からの緩和ケア」というシンポジウム（平成25年度厚生労働省委託事業）が行われました。そこでは，具体的に5つのアクションが提示されています。

　本日は，緩和ケアの継続教育プログラムPEACEプロジェクト（註）の企画・開発に携わっていらっしゃる木澤先生，国立がん研究センターでがん患者さんや家族の支援に取り組みつつ，がん対策への提言を行っておられる加藤先生に，この5つのアクションについてお話しいただきます。

(1)患者・家族の心情への配慮とコミュニケーション

加藤　今回，「がんと診断された時から」と開始の時期が明確に表現された背景には，緩和ケアは終末期からではなく，がんの告知時から始まることを明示したかったのだと私は考えています。がん告知のされ方で，患者さんのその後の治療に取り組む姿勢や医療者との関係が変わってきます。がん治療医の方々には，がん告知が目の前の患者さんにどのような影響を与えるか，患者さんの心情に配慮していくことが求められています。その上で基本的な緩和ケアがなされるべきだと思います。

木澤　医学部教育では，OSCEで医療面接の実習はしますが，患者さんの心情にまで踏み込めていないのが現実です。PEACEでは受講者に患者体験もしてもらいますが，それが非常に新鮮という印象を受ける方が多いのです。

　実際に悪い知らせを伝えることや心理反応としての防衛機制（コーピング）などについては，卒後教育でも取り上げられることはほとんどないですからね。誠実に話すということと，患者さんの心情に配慮することを両立させなければいけないのに，どうしていいかわからない。だから，医師自身もつらい思いをすることがあると思います。

加藤　知っていればできる基本的なことが，知らないためにできていないというケースが多くあります。患者さんによっては，事実を否認したり，怒りを表出したりすることで，心理的な危機的状況のなかで精神状態を維持している方もいます。しかし，否認とか怒りへの対応の基本を知らないがん治療医は多いと思います。

　そのような患者さんへの対応には，一定の知識やスキルが必要だと認識し，対処法を学ぶことができればよいのですが，基礎教育以降，そういうことを考える機会がない。医師になると，自分のコミュニケーションについて振り返る機会がほとんどないのが現状だと思います。

濱　私は，外科医の立場で告知をする機会は多々ありました。患者さんから，どこまで具体的に病状を知りたいかを聞いた上でお話をしますが，そういったやり取りについて，トレーニングを受けたことがある外科医は極めて少ないと思います。若い時に先輩医師のやり方を見て，自己流で確立していく医師が多いのではないでしょうか。

加藤　中堅以上の医師になって，患者さんとのコミュニケーションに問題があると気付いても，どのように解決すればよいのかわからない。また，コミュニケーションの仕方を評価されることを，時には人格を評価されるように受けとめる方もいるので，他者が指摘し教育するのも難しいものです。

木澤　だからこそ，最初の刷り込みが重要になります。学生・研修医の時から正しい方法論を身につけておかないと，後で修正するのは非常に難しい。それから，医師が忙し過ぎることも問題です。日常診療以外で時間を取ることが難しいから，漫然と「このままではまずい」と思っていても，研修はおろか，ほかのスタッフからアドバイスを受ける機会すら持てていません。

濱　まずは，時間をつくることですね。

加藤　がんの告知など「悪い知らせ」を伝えなければいけない患者さんに対しては，時間を確保して診察し，告知後の患者さんの心情に配慮すること。必要に応じて看護師などにも同席してもらい，患者さんのフォローをしていくこと。時には，同席した看護師などから自分の告知の仕方などのコミュニケーションについて，フィードバックをもらうことが重要だと思います。

(2)適切な情報提供と意思決定支援

濱　「適切な情報提供」とは，具体的にどのようなことでしょうか。

加藤　意思決定支援を考えるのであれば，患者さんが判断するために必要な情報を提供することが求められます。医学的な情報だけではなく，生活面を含めた情報，例えば，「今後，こういう治療をしていくのであれば，生活上このような影響が出てきます」というような情報の提供が必要です。それは，主治医からだけではなく，ほかのメディカルスタッフからも提供されるべきでしょう。そして，情報提供は一方的でなく，患者さんが必要としている情報が何かを尋ね確認しながら行われるべきです。患者さんが何を大事にしているのか，どういうことを気にしているのかを聞きながら，困っていることに対して必要な情報を提供していくことが求められています。

木澤　最近思うのは，医師・患者間に，いわゆる「馴れ合い」が相当あるということです。日本の医師・患者関係は，欧米よりもずっと深いと思います。患者さんのことをよく知っているし，お互いを思い合っている。だからこそ，相手にとってつらいことを言えないし，患者さんもつらいとは言わない。「本当はこうなのに，この人（担当患者／主治医）には言えない」という関係になってしまう。だからこそ，第三者が入って意思決定支援をしないといけない。その役割は，いま厚労省が進めているように，看護師がしてくれるといいのかなと思います。

加藤　そうですね。患者さんの意思決定支援において中心的な役割を果たすのは主治医ですが，患者さんのなかには「本当は治療をやめたい」という本音が主治医の前では言えない人もいます。けれども，そういう気持ちを第三者に話し，それを主治医に伝えてもらうことはできる。「○○さんはなかなか本音を言えていないけれども，こういうふうに考えているようなので，今度はそういう切り口でお話を聞いてみてもらえないでしょうか」というようにです。

濱　なるほど。主治医だけで抱え込まないことが肝要ですね。

加藤　はい。患者さんが大事にしていることを尋ね，ほかのスタッフからの情報も参考に，今後のことを話し合うことを心掛けてもらえたらと思います。

(3)苦痛のスクリーニングと適切な症状マネージメント（基本的緩和ケア）

木澤　苦痛のスクリーニングを実施する際，対象と方法をある程度決める必要があります。ただ，少なくともがん患者さんであれば，何らかの苦痛を持っていることが多いので，全員を対象に入院時にスクリーニングをするのがいいかもしれないですね。

加藤　そうですね。ただし，スクリーニングをするからには，その後の対応も考えておかなければいけません。例えば体温・血圧等のバイタルサインにおいては，39度の発熱時には，主治医に報告して何らかの対応をするのが当たり前です。そういう流れを，痛みに対してもある程度できるような環境を整える必要があります。

木澤　もう1つは，症状マネージメントですね。

濱　主治医は症状マネージメントのなかで，化学療法の副作用への対応，いわゆる支持療法を丁寧に行っていると思います。緩和ケアというと終末期を想像しがちですが，支持療法自体が治療中からの緩和ケアなのだということを理解していただく必要があります。

木澤　大切なのは，患者さんにつらくないかを尋ねることですね。それも，最初に1回聞くだけではなく，毎日尋ねるというのが重要です。

加藤　患者さんに話してもらい，それに対して最善の方法を考える。

木澤　どう対処すればいいかわからなかったら，次の「(4)専門的緩和ケア」を利用するのも1つの方法です。

(4)専門的緩和ケアの利用

濱　これは，緩和ケアチーム・外来・病棟のすべてにおける，専門的緩和ケアということでしょうか。

加藤　場合によっては，院外の専門家も含めた話になります。2006年から，がん診療連携拠点病院に緩和ケアチームを配置することが必須要件となり，一般病棟でも緩和ケアの提供が求められました。拠点病院に緩和ケアチームを置くことによって，その地域のスキルアップが見込まれましたが，実際には難しい側面があったのも現実です。

木澤　地域リソースをうまく使えるようにする必要があります。さらには，病院の枠を超えて相談できるような枠組みをつくることでしょうか。

加藤　そうせざるを得ないと思います。「専門的な緩和ケアの利用」という視点からすると，いままでは院内の専門家にいかにスムーズにアクセスしていくのかという話題が多かったのですが，院内に必ずしも専門家がいるわけではない。新たながん診療連携拠点病院制度では，今後，地域連携をより強固にしていく方向性が示されていますが，すぐに整備できるものではありません。現時点では，個人レベルで相談できる相手をつくっておくことが重要です。

濱　がん治療医個人が，ですね。

加藤　そうです。よりよい医療を提供していくためには，「痛みについては院外のあの先生に聞けばいい」というように，インフォーマルなネットワークをつくることが，今のがん治療医には求められているのかもしれません。

(5)患者・家族のニードに応じた治療・療養の場の選択

濱　最後は，「患者・家族のニードに応じた治療・療養の場の選択」。(2)の意思決定支援と関連する項目ですが，5つ目の項目として独立させた理由は何でしょうか。

加藤　意思決定支援ができていることが前提ですが，実際の療養環境の調整となると，在宅医や訪問看護のスタッフと調整をしたり，転院の場合は転院先の病院と調整をしたりと，自施設内で完結しない話になります。意識して適切な時期に準備を開始していく必要があるため，独立した項目に位置付けたと解釈しています。

木澤　患者さんのなかには，先ほども述べたように「否認」の防衛機制から，「将来のことはその時に考えればいい」と言う方もいらっしゃいます。一方，退院後の生活に明確なイメージを持っている患者さんもいらっしゃるので，そのニードに合わせた療養の場の調整が必要です。大都市圏では，数か月前から調整しないと，望んだ場での療養は難しいとも言われており，なるべく早い段階から考えることが大切です。

加藤　療養環境の調整には想像力が必要です。どんなことが起こり得るか，いろいろなパターンを想定して準備しなければいけません。主治医は，看護師などのスタッフの意見も聞きながら患者さんの生活面に配慮し，患者さんの意向に沿った療養ができるように環境を調整していく司令塔的な役割が期待されています。

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濱　「がんと診断された時からの緩和ケア」を実践するに当たって，がん治療医が意識しておくとよいことは何でしょうか。

加藤　やはり，患者さんが悩んでいることやつらいと思っていることに向き合っているという姿勢を示していくことだと思います。まずは，苦しいこと・悩んでいることを聞き，さらには，患者さんが大事にしたいこと，どう過ごしていきたいのか，それらを聞いた上で，可能な限り実現できるように調整していくことです。

木澤　そうですね。「診断時からの緩和ケア」といいますが，特別に何をするかというよりも，患者さん・家族がつらいと思っていることを診断時からキャッチすることが大切です。それに対し他職種の協力を得て，症状緩和や意思決定支援を早めに進めていけたらいいのではないかと思います。

濱　今回の「5つのアクション」を通じて，今後は診断時からの緩和ケアが普及することを願います。本日は，ありがとうございました。

（了）

註：「症状の評価とマネージメントを中心とした緩和ケアのための医師の継続教育プログラム」（図）。日本緩和医療学会と日本サイコオンコロジー学会が協力して開発した，基本的緩和ケアを習得するための教育プログラムである。PEACEプロジェクトが支援する「緩和ケア研修会」は，全国各地の医療機関や団体などによって開催され，参加者は基本的な緩和ケアを学ぶことができる。2008年度から本格的に開催され，2013年10月時点で開催回数は2258回を数え，修了者は全国で4万98名となった。

図　PEACEプロジェクトの概要

　この鼎談は,平成25年度厚生労働省委託事業の一環として実施されたものです。

濱卓至氏
1996年和歌山県立医大卒。2001年同大大学院医学研究科修了。国立病院機構大阪南医療センター外科（緩和医療）医長兼緩和ケア推進室長を経て，11年より大阪府立病院機構大阪府立成人病センター心療・緩和科勤務。12年より現職。大阪府がん診療連携協議会緩和ケア部会長。日本緩和医療学会理事，緩和ケア普及啓発WPG員長。

加藤雅志氏
1999年慶大医学部卒。2006年より厚労省がん対策推進室に勤務。がん対策基本法の成立，がん対策推進基本計画の策定等にかかわる。09年より現職。中央病院相談支援室長と精神腫瘍科を併任。日本緩和医療学会理事，委託事業委員会委員長。日本サイコオンコロジー学会理事。

木澤義之氏
1991年筑波大医学専門学群卒。筑波メディカルセンター病院総合診療科長，筑波大医学医療系臨床医学域講師を経て2013年より現職。がん対策推進基本計画当初より，PEACE（図）の開発・実施に携わる。日本緩和医療学会副理事長，教育・研修委員会委員長。