【interview】

うつ病診療の“均てん化”へ
ガイドラインから始まる，診断・治療の新たな基準づくり

神庭 重信氏（九州大学大学院教授・精神病態医学／日本うつ病学会理事長／日本精神神経学会副理事長）に聞く

　このほど日本うつ病学会から「大うつ病性障害の治療ガイドライン2012 ver.1」^1）が公表された。10－15人に1人が一生のうちに経験するとも言われるうつ病だが，抗うつ薬の有効性・副作用や，疾患概念の多様化による診断の正確性などいまだ多くの課題を内包。本ガイドラインが，臨床現場における新たな指針となることが期待されている。本紙では，同学会理事長の神庭氏に，ガイドライン策定のねらいや特徴を伺うとともに，今や“国民病”となったうつ病診療の充実を今後どう図っていくべきか，構想を示していただいた。

抗うつ薬の諸問題に揺れてきたうつ病治療

――まずガイドライン策定の背景として，近年のうつ病治療の変遷を俯瞰していただけますか。

神庭　日本のうつ病治療は，この15年ほどで大きく変化してきたと言えます。まず1999年のフルボキサミン以来，SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）やSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）が次々に導入され，それに付随して「うつ病は心の風邪」など啓発活動が盛んになり，「うつ病の治療＝抗うつ薬」というイメージが浸透しました。

　また，98年に発表された「薬物療法のアルゴリズム」が，SSRIなどの導入に伴い2003年に改訂され^2），自殺予防としてのうつ病対策が盛んになった際，かかりつけ医への知識の普及に大きな役割を果たしました。一方，薬物治療に限定されたこのアルゴリズムが有名になったことで，うつ病治療のガイドラインそのもののようにとらえられ，独り歩きしてしまった感があるのは否めません。

――そのことも，一時的な薬物療法への偏りに影響したということですか。

神庭　ええ。ところが03－05年ごろから，SSRI，SNRIともに“安全で使いやすい”とは言えないような副作用のデータが示され始めました。服薬でかえって気持ちが不安定になったり，若い人の自殺念慮が強まる，自殺企図回数が増えるといった米国などの報告を受け，日本でも添付文書が書き換えられたり，「抗うつ薬で自殺が増える」という報道などが，2000年代後半ごろから目立つようになりました。

　さらに08，10年には，抗うつ薬に軽症の大うつ病に対する有効性はないという報告が示され^3），「うつ病にはまず抗うつ薬」と考えていた世界中の臨床家に大きなインパクトを与えました。また英国ではこの報告と前後し，NICE（国立医療技術評価機構）が，軽症うつ病治療では抗うつ薬をルーチンに選択しないという内容のガイドラインを発表しています^4）。それがまた，他国に波紋を広げる結果となりました。

――ゆり戻しが起こったのですね。

神庭　ただ，11，12年には，軽症うつ病での抗うつ薬の優越性を否定しないメタ解析があらためて示されています^5）。結局この問題は，今のところまだ最終結論が出ていないのが現状なのです。

診断から治療まで網羅したガイドライン

――こうした流れを踏まえて作られた今回のガイドラインですが，全体を通してどのような点に留意されましたか。

神庭　うつ病の治療の在り方は，その国の医療体制の在り方と密接にかかわるものです。例えば先述した英国NICEのガイドラインは，軽症うつ病治療の第一選択の一つに認知療法を掲げました。しかしそれは，プライマリ・ケア医が入り口となって患者を振り分けるシステムがあり，認知療法のスキルを持つ人もたくさんいるからで，日本のように認知療法ができる人が少なく，臨床医も非常に多忙な国に，その方法の適用は難しい。日本の医療現場の状況に即した治療方針を示したいというのは，ワーキンググループでもずっと議論を続けてきたことです。

――“治療”ガイドラインながら，診断についてかなり細かく記載されているのも特徴でしょうか。

神庭　今までより一歩踏み込んだ点と言えます。適切な診断の進め方を説明するために全ページの約3分の1を費やしていますから，精神科専門医はもとより，かかりつけ医の先生方にも，参考になるのではないかと思います。

――“うつ”という言葉が一般化し，いわゆる「新型（現代型）うつ」が取りざたされたり，背景がはっきりしない「うつ状態」の方が急増している状況もありますね。

神庭　そういうときだからこそ，うつ病か否かの鑑別診断がきちんとできることが重要になると考えています。

　その上で治療に入るわけですが，重症度を問わず大切にしてほしいのは，医師・患者関係をきちんと築くことと，疾病についての心理教育です。同じうつ病という診断でも，患者さん一人ひとりの抱える心理・社会的問題はそれぞれ異なりま...