外来診療
次の一手

【第6回】「下腹部が痛いんです……」

前野哲博（筑波大学附属病院　総合診療科教授）＝監修
小曽根早知子（筑波大学附属病院　総合診療科）＝執筆

本連載では，「情報を集めながら考える」外来特有の思考ロジックを体験してもらうため，病歴のオープニングに当たる短い情報のみを提示します。限られた情報からどこまで診断に迫れるか，そして最も効率的な「次の一手」は何か，ぜひ皆さんも考えてみてください。

■読み取る

この病歴から言えることは？

　若い，妊娠可能年齢の女性の下腹部痛である。下腹部痛といえば，部位からは虫垂炎，腸炎，膀胱炎，骨盤内炎症性疾患（PID），子宮外妊娠，などが挙がる。痛みに波がないことから間欠痛ではなく，胃腸炎の可能性は低そうだ。「夜中から」と急性発症であり，37℃台の微熱を伴っている点から，何らかの感染性疾患は考慮したい。発熱以外にバイタルサインの異常は見られず，少なくとも急性出血などの緊急性の高い疾患の可能性は低そうだ。ただ，つらそうで「だんだんひどくなっている」と増悪傾向でもあり，重症疾患を確実に除外する必要がある。

■考える

鑑別診断：「本命」と「対抗」に何を挙げる？

　「本命」は急性虫垂炎。頻度が高く，微熱を伴い比較的急性に進行する下腹部痛であり見逃せない。心窩部痛から始まり，右下腹部に移動するような典型的な痛みであればさらに可能性が高くなるだろう。

　「対抗」はPID。尿路感染症より頻度は低いが，若い女性の発熱を伴う下腹部痛では，婦人科臓器の感染症は外せない。さらに「大穴」として尿路感染症を挙げたい。主訴として下腹部痛よりむしろ，排尿困難，排尿時痛などの膀胱炎症状を訴えることが多いだ...