入院時のカルテ記載例

【全体像(1)】コントロール不良の高血圧・糖尿病で定期通院中の82歳女性の尿蛋白・全身浮腫。ネフローゼ症候群を中心とした腎疾患を疑い，腎生検を含めた精査目的での入院。

【主訴】全身倦怠感，全身浮腫

【現病歴(2)】入院1か月前より倦怠感が出現し徐々に増悪，2週間前に足のむくみに気付き，1週間前にはいつもの靴が履けなくなり前医受診。ネフローゼ症候群疑いで○月○日当院紹介入院となった。週単位で増悪傾向の浮腫あり。圧痕性浮腫で，下肢に目立つが顔面・上肢にも見られ全身性。靴下の跡がつくがすぐに消える。皮膚の熱感や疼痛の自覚なし。心不全症状：なし。肝不全症状：なし。先行感染症状：なし。

【既往歴(3)】高血圧症（20年前に指摘され内服治療中，普段は150/80 mmHg前後），糖尿病（15年前に指摘され内服治療中，普段はHbA1c 8％前後），急性腎盂腎炎（5年前），急性虫垂炎（65年前に虫垂切除術）。輸血歴なし，アレルギー歴なし，妊娠歴：3妊２産１流。

【内服薬】エナラプリル10 mg 1×，ピオグリタゾン30 mg 1×，グリメピリド4 mg 2×。

【家族歴】腎疾患・透析歴なし，心疾患，肝疾患なし。夫が糖尿病・高血圧，娘が糖尿病。

【生活歴】飲酒なし，喫煙なし。定期的運動習慣なし。1日3食，外食せず，塩分多め。便秘あり下剤服用。頻尿あり夜間尿3回。

【身体所見(4)】肥満で全体的にボテッとした体型。つらそうな表情はなく元気そう。JCS0・GCS15，BP156/82，PR80・整，RR24，SpO₂ 95%(room air)，BT35.6。頭頸部…，胸部…，腹部…，四肢…。

【検査所見】尿検査：尿蛋白(+++)，尿潜血(+)，尿白血球(++)…。血液検査：血算，凝固，肝機能，腎機能，電解質，自己抗体，他。心電図：洞調律，…。胸部Xp：CTR…。

【問題リスト(5)】#1.全身性圧痕性浮腫　#2.全身倦怠感　#3.高血圧症　#4. 糖尿病

【初期評価】

#1.全身性圧痕性浮腫…高齢で心血管リスク因子を持つ患者の，亜急性経過で進行する全身性浮腫。(6)

S/O 糖尿病性腎症または良性腎硬化症によるネフローゼ症候群（∵併存症や経過，検査結果から矛盾せず），R/O 慢性心不全，肝硬変，腎不全（∵症状・採血・胸部Xpから疑いは低いが要評価），R/O 急速進行性糸球体腎炎・血管炎症候群，感染症（感染性心内膜炎他）（∵全身状態等から可能性は低いが，診断や治療の遅れが命にかかわり要検討）(7)

まず検査を進め鑑別診断を狭めつつ，腎臓内科に早期コンサルト。診断確定までの間，食事と利尿剤増量で反応を見る。(8)

Tx：減塩6　g・蛋白制限40　g食，フロセミド40　mg　1×を追加。Dx：連日，体重・尿量・下腿周囲径とバイタルチェック。週2回，腎機能・尿検査評価。採血で○○追加。腎臓内科○○医師コンサルト。Ex：安静度と薬物変更の説明，今後の検査プランと検査結果説明日の連絡。栄養士から上記食事療法の説明。(9)

#2.…(10)