「型なし」,あるいは「型通り」から「型破り」へ(佐藤健太)
連載
2012.07.09
「型」が身につくカルテの書き方
【第1講】 「型なし」,あるいは「型通り」から「型破り」へ
佐藤 健太(北海道勤医協札幌病院内科)
「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」(by立川談志)。
本連載では,カルテ記載の「基本の型」と,シチュエーション別の「応用の型」を解説します。
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(1)全体像が一発でつかめるように。
(2)時系列で整理し,主要症状の詳細やSystem reviewも記載され,具体的に疾患を想起しやすい。
(3)現在治療中の併存症は治療状況も記載。過去の既往症は時期や病状を簡潔に記載。
(4)身体所見や検査所見はデータ量が多くなるので,順番に沿って書かないと情報が見つけにくい。
(5)ここがキモ。今後じっくり解説します。
(6)現病歴から検査所見までの情報量が多いので,考察に入る前に病態のブリーフサマリーを入れる。
(7)鑑別診断を重み付けして並べ,根拠も簡潔に説明する。S/O;suspected of(可能性の高い疾患),R/O;rule out(除外すべき疾患)。
(8)以上を踏まえて当面の「方針」を書く。
(9)プランは具体的に。Tx;治療プラン,Dx;検査プラン,Ex;教育プラン。
(10)以後,同様に各問題リストを評価し計画を立てる。
カルテをきちんと書くことの重要性はみなさん認識しているはずですが,「どうしたらきちんと書けるようになるのか?」と聞かれると答えられないのではないでしょうか。毎日なんとなく書いては頭を悩ませているのかもしれません。
できる人はきちんと書ける
私が「カルテの書き方」に向きあうようになって10年以上になります。始まりは医学部4年生のとき。OSCE対策として,カルテの記載法を勉強しようとしたのですが,書店では適当な書籍が見つからず,学内で配布されたOSCEのテキストで該当箇所だけを読んで済ませました。そして5年生になり臨床実習に出てみると,「達筆すぎて解読不能」「SOAPにのっとっていない」「病名も方針も書いてない」カルテばかりで良いお手
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