医学界新聞

2012.07.09

Medical Library 書評・新刊案内


不整脈診療レジデントマニュアル

小林 義典,新田 隆 編

《評 者》村川 裕二(帝京大溝口病院内科科長/第四内科教授)

もれなく,かつコンパクトに不整脈診療を詰め込んだ本

 先日,博多で学会があった。書籍販売のコーナーをひとめぐりした。自分が書いた本が目立たないレジ近くの奥に1冊ポツンと置かれているようなら一大事。「これは評判がいい」とつぶやきながら自腹を切って買うつもりでいた。しかし,幸いなことに,人目に触れる「しかるべき場所」に置かれていた。

 安堵しながらふと見渡すと,旧知の小林,新田両先生の編集した『不整脈診療レジデントマニュアル』という本が積まれている。ポケットに入るサイズ。その手軽さに引かれて,うっかり買ってしまった。

 そして10日ほどたった。

 書評を書けと同じ本が送られて来た。

 前もって言ってくれたら,よかったのに……。

 この本はマニュアルではあるが,同時に小さな「臨床不整脈学全般のテキスト」である。日本医大の不整脈一派と,その縁のある東海大学八王子の諸氏が執筆している。

 本をたくさん売るためには読者母集団が広範であることが望ましい。編者は不整脈の診療にかかわる医師以外のスタッフも念頭に置いていると,「はじめに」に書いてある。中身をのぞいて「ほんまかいな」と思ったのだが,もう一度「はじめに」を見直すと,"一定以上の経験を積んだ"看護師,検査技師,うんぬんと書いてあった。さすがに,本書のレベルは専門的治療に携わるスタッフでないとこなせない。私なら,多く売るために誰でも簡単に読み通せるかのごとき誤解は恐れないのだが,正直に"多少は読者を選ぶ"と告げている。

 心電図による心室期外収縮のフォーカスやWPW症候群の副伝導路の部位の推定,ペーシングによる心室頻拍の興奮旋回路の判断など不整脈診療で必要なことは網羅されている。図や表の量が本のサイズとバランスが取れていて良い。

 各章で文献の数に差がある。こうしたコンパクトな本にたくさん文献を並べるのは格好が悪い。

 類書はあるかと問われれば,「ない」と答える。疎漏なく,かつコンパクトに不整脈診療を詰め込んだ本はなかった。

 使えるかと問われれば,「私は使える」と答える。最近,物忘れが激しく,当然知っているべきことも溶けて忘れてしまう。本書は知りたいことにアクセスすることが簡単だ。

 冒頭に略語一覧があるくらいでは驚かないが,「アルゴリズム,鑑別診断,診断基準などの一覧」,「ガイドラインの一覧」,「各種分類,図表の一覧」が載っている。このリストにより本書はタダの小さい本ではなく,本当のマニュアルになった。「入り口がなくて建物に入りにくい」本なら多い。この本は「入り口を作って客を招く」ことを知っている。これは,"ささやかな"工夫ではない。本質的に価値を高めるサービスだ。

 外科治療と心臓リハビリテーションの項は楽しんで読んだ。

 不整脈診療に携わるなら重宝するはずの本だ。

 ただし,2冊手元にあっても,2倍役に立つわけではない。

B6変型・頁432 定価4,725円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01225-6


標準神経病学 第2版

水野 美邦 監修
栗原 照幸,中野 今治 編

《評 者》西澤 正豊(新潟大脳研究所教授・神経内科学)

編者の熱意が随所にあふれた,ユニークで,高度な内容の神経学テキスト

 神経学の代表的なテキストとして,医学生だけでなく,リハビリテーション学生,薬学生にも広く読まれてきた『標準神経病学』が,初版から11年ぶりに改訂されたことをまず歓迎したい。本書の母体となった『神経病学』は田崎義昭・吉田充男両先生の編集によるユニークな,しかも高度な内容を含んだ神経学のテキストとして名高く,当時レジデントであった筆者も愛読していたものである。

 その後継書として,標準シリーズの1冊として出版された本書の初版は,神経学をわかりやすくという視点から,神経系の構造と機能を中枢から説き起こすことを避け,神経系の症状を一番末梢の筋肉から順に末梢神経,中枢神経系にたどるという独創的な編集方針が採用された点で,類書に無いユニークな構成をとっていた。この考え方は,例えば,筋力低下を診て局在診断を考える場合,筋肉から順に中枢にさかのぼって考えるほうが確かに整理しやすく,多くの神経内科医が実践している実際的な方法であろう。

 今回の改訂第2版も,初版の末梢から中枢へという編集方針が踏襲されており,編者の神経学をよりわかりやすくという熱意が随所にあふれた構成となっている。冒頭に置かれたカラーの「臨床に役立つ神経解剖」と病理像は神経病理学への良い入門編となろうし,これに続く各章では,それぞれの分野の専門家が優れた各論を執筆しており,高度な内容が含まれている。特に,大脳基底核の機能に関する記載は詳細で,「ハイパー直接路」が臨床神経学のテキストに登場したのは初めてであろう。脳血管障害の丁寧な解説に続いて,リハビリテーションについて1章が充てられているのも本書の特色である。

 全体を通読してあえて要望するとすれば,大脳基底核に関する記述が目立つ反面,筋萎縮性側索硬化症におけるTDP43をはじめとして,最近解明されつつある神経変性疾患の分子病態に関する新知見にも触れてほしかったこと,『神経学用語集』の改訂第3版が出版されているので,「深部腱反射」などの用語は,次の機会に改訂用語集に従って修正されるよう期待することが挙げられる。また多系統萎縮症の分類や,病的反射としての「Babinski徴候」の記載などは,議論の多い分野だけに,いま少し解説があってもよかったと思われる。

 最近の医学生はテキスト離れが進んでいるが,医学部をはじめとする学生のみならず,神経学の知識を整理したい研修医にも,学生や研修医を指導する立場の専門医・指導医にも,神経学の優れた入門書として,この良書を強く推薦したい。

B5・頁632 定価7,350円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00601-9


帰してはいけない外来患者

前野 哲博,松村 真司 編

《評 者》林 寛之(福井大病院教授・救急医学)

帰してはいけない患者か否か?疑う眼を養うことのできる一冊

 時に研修医からコンサルトを受けて,アドバイスをしたら,「あっ,大丈夫だと思って帰しちゃいました」……(タラー(~_~;))。そこからすったもんだの揚げ句,呼び戻す例,神様に無事を祈る例(オイオイ!)など,さまざまある。「コンサルトって患者を帰す前にするんじゃないの!?」って悲鳴を上げたくなってしまう。

 ここにこんな素敵な本が出版されたではないか。まさしく直球ストレートなタイトル,「そりゃ帰しちゃダメだろ! お前,患者を殺す気か? おととい来やがれ,このタコ!」と言いたいところを,ちょっとだけマイルドに変換して「その患者,帰しちゃったらどんな落とし穴が待ってるのか,わかってて帰す気なの? 勘弁してよぉ」となり,もっとマイルドにすると『帰してはいけない外来患者』というタイトルになったのだろう……そうに違いない……たぶんそうかも(^o^)?

 歩いて来院する患者の0.2-0.7%にはとんでもない重症患者が紛れている。「そんなのまれじゃん」と考えていたのでは,すぐドツボにはまっちゃう。それぞれの「落とし穴」の見聞きには,臨床の勘所やパターン認識,アートがある。一般の教科書では書かれていない臨床の機微が,第1章にはきちんと書いてある。臨床家であればあるほど,この章の奥深さが伝わってくる。私なんて涙がちょちょぎれた。医療は不確実なものであり,確率論がものをいう。しかしながら「帰してはいけない患者」は確率を無視して突然やって来るので,出会い頭の事故のようなところもあるが,疑う眼を持っているのとそうでないのとでは雲泥の差がある。まれな疾患を検査漬けにするのでは,腕の良い臨床家とはいえない。ましてや「教授に聞かれるから」と言って,ものも考えずに絨毯爆撃検査を繰り返すのでは,トホホのホ。不確実性を認識し,時間軸を使い,侵襲性を評価し,社会的背景を考慮することがいかに重要であるか。

 第2章では症候学の系統だったアプローチが記載されており,初学者はまずここをきちんと押さえたい。ちょっと頭でっかちの医師が書くと,ウンチクばかりが多くて結局鑑別診断が山ほど挙がってしまい,臨床には使えない代物になってしまうところが,実にコンパクトにまとまっている。

 「他人の不幸は蜜の味」なんて言ってられない。「明日はわが身」というのが正しい。医療の落とし穴は,みんなとシェアすることが重要だ。患者が系統立てて病歴を言ってくれるわけもなく,手を変え品を変えて落とし穴はやって来る。

 第3章は筆者たちの恐ろしい落とし穴体験を追体験できるようになっている。後期研修医以上は,この章は必読だ。どんな形でだまされ,どんな患者は帰してはいけないか,乞うご期待!

 TIPSもまとめてあり,文献も提示してあるので,後で勉強もできる。さぁ,読みたくなったでしょ? 最後に一つだけ追加を。「指導医のサインのない患者を帰してはいけない!」責任は上級医になすりつけましょ !?

A5・頁228 定価3,990円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01494-6


内科レジデントの鉄則 第2版

聖路加国際病院内科チーフレジデント 編

《評 者》川島 篤志(市立福知山市民病院総合内科医長)

後期研修医や指導医にも熟読してもらいたい良書

 先日,お薦め本を紹介しあう機会があり(当院のブログに掲載),「病棟で困りそうなことが詳しく載っている」という声が挙がる本があった。地方の地域基幹病院で病院総合医を継続し,さらに病院総合医を育てる立場でもある自分にとっては必読書! と,前から気になっていたが,自分自身のために読むのがちょっと気恥ずかしい感じがあった。が,今回,その本の書評を書かせていただく機会をいただいたので堂々とワクワクしながら読ませてもらった。

 この本を知らない人へこの本の魅力を伝えると,まず項目立てが面白い。「当直で病棟から呼ばれたら」「内科緊急入院で呼ばれたら」「病棟で困ったら」である。このキーワードにピンとこない若手医師(レジデント)はいないはずである。

 各項目は,症例をベースにQ&A方式で進み,コンパクトにまとめられている。引きつけるカンファレンスは興味ある内容とその構成によるが,この本の基が「内科コアカンファレンス」であることでうなずける。最初の項目は症状・症候や病気のことが書かれており,若手医師にとってはとても読みやすい導入になっている。ベテランの立場から言うと,「腎機能障害」「担癌患者」「高齢者」という,日常茶飯事に診る可能性があるがあまり俯瞰的に指導されることの少ない項目が含められていることが嬉しい。どの科に進んでも理解してもらいたい重要な項目である。

 "いつ誰が指導するのか"的な要素が,「病棟で困ったら」にまとめられている。おそらく誰もまとまって指導しない……から,困るのかもしれないが,これを意識するのとしないのとでは大違いである。すば抜けた実力のチーフレジデント(後輩たちのことをこう言い切ってみたい!)からの「研修医の視点に立った」カンファレンスは魅力にあふれているに違いない。

 少し注文をつけると,Commonな病気であるニコチン依存症に対する禁煙支援(保険診療で病棟診療ができないとしても)や今回から追記された胸部Xpの項目で肺結核にも触れていただきたかった(聖路加国際病院では頻度が低い/入院前の確認ができているかもしれないが,病棟診療をするうえでは緊急性の高い項目である)。また終末期医療では責任編集の岡田定先生が取り組んでおられる「Living Will」のことに触れていただければ,全国の病棟診療を行う施設にとっては心強かったのではないかと個人的に感じた。

 ただ,これはカンファレンスの誌上再録である。これだけまとめ上げられている(磨き上げられている)施設の文化に感嘆する。本来のカンファレンスではこの誌面以上により深みを持って「教え教えられている」のではないかとうらやましく思う。

 "新人研修医に「内科の鉄則」を刷り込む本"と序にあるが,現在の研修制度では,より責任を持って診療にあたる後期研修医や,その若手に指導する立場の医師にぜひ熟読してもらいたい本である。「宿題」として全員に課したい衝動にも駆られるが,読みなさい! ではなく自施設で何をどのように伝えるのかを意識する,より良いヒントになる良書だと確信する。

B5・頁264 定価3,780円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01466-3


ERエラーブック
Avoiding Common Errors in the Emergency Department

Amal Mattu,Arjun S. Chanmugam,Stuart P. Swadron,Carrie D. Tibbles,
Dale P. Woolridge,Lisa Marcucci 監訳
岩田 充永 編

《評 者》山中 克郎(藤田保衛大教授・総合救急内科)

診療のレベルアップをめざす研修医や指導医に購読を薦めたい良書

 「人はいつも自分にできないことをやろうとして,自分にできることをおろそかにしてしまう」,とは米国のジャーナリストEd Howeの言葉である。救急室(ER)では,その治療と診断の過程自体が波乱万丈のドラマなのだが,一つ一つのドラマで忘れてはならない教訓は「クリニカルパール」となり,それがいくつも集まって「救急診療」というまばゆいばかりの王冠を作り上げている。クリニカルパールを学んでさえいれば,回避できる危険は多い。

 『Avoiding Common Errors in the Emergency Department』という本は2010年の発売以来,救急指導医の間では話題となっていたが,ついに日本語訳が出版された。名古屋掖済会病院の岩田充永先生による『ERエラーブック』である。前書きで岩田先生が述べられているように,これは米国の若手救急医が後輩にレクチャーをする目的で書かれた本である。救急室で陥りやすい398ものピットフォールに対する問題解決法を具体的かつ簡潔に述べた後に,その論旨の根拠を示す参考文献が引用してある。

 第6章「肝硬変患者では『見た目が元気』でも特発性細菌性腹膜炎(SBP)の可能性を考慮すること」では,SBP診断における臨床的印象の精度は低く,感度76%,特異度34%であると述べられている。発熱は50-68%,腹痛は49-60%,意識障害や肝性昏睡は50-60%,反跳痛は10-42%の患者にしかみられないという。これは救急室でSBPの診断をするときの印象によく一致する。すなわち疑わなければ絶対に診断できないのである。腹水穿刺では尿試験紙を用いることにより白血球エラスターゼ陽性であればSBPの診断が可能である(感度89-100%,特異度98-100%)ことは全く知らなかった。このように本書には少し注意すれば防ぐことができるようなエラーが,または知っていると皆にさりげなく自慢できるような診療のコツが満載である。

 また,第56章には「1回の『トロポニン陰性』,あるいは『トロポニンの顕著な上昇なし』のみで急性冠症候群を否定しないこと」とある。1回のトロポニン測定で急性心筋梗塞を否定することができないこと,少なくともトロポニンを2回,適度に間隔をあけて測定をする必要があること,トロポニン値だけではなく臨床症状を含めた全体の評価が重要であることが力説されている。これらは救急室で働いている若手医師にとって極めて重要なメッセージである。

 さらに,これら実践的な救急診療のコツだけでなく,第76章「ERでは『顧客サービス』に配慮すること」においては患者だけでなくその家族,コンサルタント医,救急室内外の医療スタッフというさまざまな顧客に対するサービス精神についても論じられている。救急室での心構えやチームプレイの重要性にも議論は及ぶ。

 華やかに輝いてみえる米国の救急医療の歴史も,実は試行錯誤の積み重ねにすぎないのだろう。だからこそ,誰もが犯す過ちをできるだけ少なくしてより良いシステムを構築しようというメッセージが心に染みる。救急室で診療のレベルアップをめざす初期/後期研修医,救急チームとして質の高い標準化を試みている指導医にはとりわけ購読を薦めたい良書である。訴訟や医療崩壊にあえぐ今の日本が取り戻したいのは,剛毅で快活な精神ではないかと思う。指導医が教えるクリニカルパールに目が留まれば,若手医師は医学の奥深さに感銘を受け,もっと診療を楽しみたくなるだろう。

A5変型・頁976 定価7,980円(税5%込)MEDSI
http://www.medsi.co.jp/