小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses

【第20回】急変時(3)

川島篤志（市立福知山市民病院総合内科医長）

（前回よりつづく）

　患者さんの身体は，情報の宝庫。"身体を診る能力＝フィジカルアセスメント"を身に付けることで，日常の看護はさらに楽しく，充実したものになるはずです。
　そこで本連載では，福知山市民病院でナース向けに実施されている"フィジカルアセスメントの小テスト"を紙上再録しました。テストと言っても，決まった答えはありません。一人で，友達と，同僚と，ぜひ繰り返し小テストに挑戦し，自分なりのフィジカルアセスメントのコツ，見つけてみてください。

■解説

「急変時の対応」の小テストは，今回がラストとなります。

処置後の急変

（7）"CVC"が何を意味するか，覚えていますか（連載第15回，2957号）？　CR-BSI（カテーテル関連血流感染）の予防という観点では，鼠径部からの留置は原則として避け，内頸静脈，もしくは鎖骨下静脈からのアプローチが一般的だと思います。

　問題はその合併症ですが，CVC処置後の呼吸困難には二パターンあります。一つは合併症としての気胸で，鎖骨下静脈からのアプローチの場合，その可能性は十分あり得ます。もう一つは血腫による気道の圧迫（特に両側穿刺後）ですが，通常は穿刺前に出血傾向などを確認していると思いますし，頻度は低いはずです。各種カテーテルに共通する局所の単純な腫脹なら問題ないでしょうが，患者さんが呼吸苦を訴えるなら注意が必要です。

　頻回の穿刺が合併症のリスクを上昇させることは知られていますが，重要なのはそれをどう抑制するかです。ベテランの医師でも致命的な合併症を起こし訴訟に発展している現実もありますが，若手の看護師さんがベテラン医師に「先生，もう三回以上刺してますよ」なんてなかなか言えないですよね。

　また，CVCの適応やスタンダードプリコーションの遵守も重要課題です。医療者間のヒエラルキーは単純に解決できる問題ではありませんが，医療安全の観点から，意見を言いやすい職場の雰囲気作りに努めたり，医師のスタンダードプリコーション・複数回穿刺について，看護師に指摘できる権限を与えることも必要かもしれません。

　CVCに関しては，独自に認定制度に取り組んだり，合併症のリスクを減じるべくエコーガイド下穿刺，シミュレーション実習を取り入れている施設もあるかと思います。手技を行う医師の判断力も重要ですが，施設ぐるみで医療安全管理に取り組む姿勢も大切です（連載第15回）。

　胸腔ドレナージの適応や，用いるべきデバイスは，連載第16回（2962号）に記載しました。なお胸腔穿刺時に，合併症として血胸があり得ます。CVCの鎖骨下動脈誤穿刺とも共通しますが，緊急の外科的処置が必要な場合の院内ルールは確認が必要です。緊急の場合を含め，時間外や休日に処置を行うと，対応が難しいことは容易に想像がつきますね。

　大量の胸水に対し，ドレナージを行う際に生じ得る合併症としては，再膨張性肺水腫があります。一日の排液量が多いと発生する可能性が高いので，気をつけましょう。咳嗽や呼吸困難の出現にも注意してください。初日はドレーン周囲からの漏液が見られるかもしれません（連載第16回）。

急変時全般

（8）前回（2975号）にも記載しましたが，急変時にはとにかく人を呼ぶことが大事です。

（9）救急室なら物品はそろっていると思いますが，病棟での急変の場合は連携よく物品を集めることも重要です。日本救急医学会のICLS...