外来診療
次の一手

【第2回】「急に腰が痛くなって……」

前野哲博（筑波大学附属病院　総合診療科教授）＝監修
小曽根早知子（筑波大学附属病院　総合診療科）＝執筆

　本連載では，「情報を集めながら考える」外来特有の思考ロジックを体験してもらうため，病歴のオープニングに当たる短い情報のみを提示します。限られた情報からどこまで診断に迫れるか，そして最も効率的な「次の一手」は何か，ぜひ皆さんも考えてみてください。

■読み取る

この病歴から言えることは？

45歳男性の腰痛の症例である。45歳だと，心血管疾患，悪性疾患があってもおかしくはない年齢だ。「荷物を取ろうとした瞬間」ということから，突然発症であろう。突然発症と言えば，病態生理からは，管（血管のほか尿管・胆管など）が詰まった，破れた，は外せない。筋骨格系でも，骨折，断裂，ヘルニアなど，何かが物理的に破壊された病態を考える。

■考える

鑑別診断：「本命」と「対抗」に何を挙げる？

「本命＝急性腰痛症（ぎっくり腰）」。何といっても頻度が高い。明らかな受傷機転がなくても突然起こりうることから，「魔女の一撃」とも言われるのがこれである。「対抗＝尿管結石」，さらに大穴として「大動脈解離」を挙げたい。突然発症で激しい痛みである点はいずれも合致する。大動脈解離は本命・対抗に比べれば頻度は低いが，致死的な疾患であり絶対に見逃せない。「圧迫骨折」を起こすには年齢的にまだ若く，「骨転移」も頻度は低い。神経症状がなければ緊急性は低いだろう。

■作戦

ズバッと診断に迫るために，次の一手は？

「安静時に痛みはありますか？」「下肢に症状はありますか？」

　尿管結石・大動脈解離などの筋骨格系以外の疾患は，安静時にも痛みがあり，痛みが体動で大きく変化することはない。安静時痛がなく，痛みが体動時のみに限定されれば，腰痛の原因は筋骨格系にあると断言できる。

　腰痛の原因となる筋骨格系疾患のうち，大部分を占める「本命」の急性腰痛症は，通常2週間以内に改善する。筋骨格系で見逃せない疾患は，病的な圧迫骨折や転移性骨腫瘍などであるが，下肢に神経症状がなければ緊急性は高くないと判断し，まずは2週間待つ。これで改善すれば急性腰痛症である。2週間待って改善しなければ，あらためて画像診断を含む精査を始める。

　つまり，腰痛患者で上記2つの質問への答えがいずれも「いいえ」であれば，まずは2週間対症療法で経過を見ることができる。

その後

　患者には安静時痛，下肢神経症状ともになく，急性腰痛症の診断で帰宅となった。翌日には何とか歩行できるようになり，3日後には仕事に行くこともできたとのことだった。

■POINT

急性発症の腰痛では，「安静時痛」「下肢神経症状」の有無を確認しよう！

（つづく）