医学界新聞

連載

2012.04.09

外来診療
次の一手

【第1回】「昨日から3回も吐いてしまいました」

前野哲博（筑波大学附属病院　総合診療科教授）＝監修
小曽根早知子（筑波大学附属病院　総合診療科）＝執筆

　外来と病棟の最大の違い――。それは，"外来患者は診断がついていない"ということです。主訴から始まる患者の病歴情報は，時に膨大なものになります。診療に時間的制約がある外来では，すべての情報を網羅的に集めるのは現実的ではなく，外来担当医は，情報収集と同時進行で鑑別診断を考えつつ，さらに集めるべき病歴や身体所見，必要な検査項目を手際よく絞り込んでいかなくてはなりません。

　このように，外来における臨床推論の大きな特徴は，「情報を集めながら考える」というリアルタイム性にあり，本連載ではこの思考ロジックに焦点を当てます。具体的には，最初に病歴のオープニングに当たる短い情報を「症例」として提示し，その限られた情報からどこまで診断に迫れるか，さらに診断を確定あるいは除外するために最も効率的な「次の一手」は何かを考えます。ぜひ皆さんも，自分ならどうするかを考えてみてください。その後，実際に行われたアプローチを提示します。もちろん正解は一つではありませんが，一連のプロセスを通して，外来特有の思考センスを感じ取っていただければと思います。

（前野哲博）

【症例】Aさん　23歳女性

Aさん 「昨日夕方から気持ち悪くなって3回も吐いてしまいました」
Dr. M 「ほかに症状はありますか？」
Aさん 「お腹も時々痛くなります。だんだん頭も痛くなってきて，熱も出てきました」
バイタルサイン：体温37.5℃，血圧112/70 mmHg，脈拍80回/分（整），呼吸数12回/分。

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この病歴から言えることは？

　まず問診票の情報から，「23歳」と若く慢性疾患・悪性疾患の頻度は低いこと，妊娠可能女性であることがわかる。「昨日」から

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外来診療　次の一手（終了）

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