高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その15】
もうひとつの最先端医療――多職種チームアプローチ

大蔵暢（医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック）

（前回よりつづく）

　高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には，幅広い知識と臨床推論能力，患者や家族とのコミュニケーション能力，さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど，医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し，より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を，本連載でお伝えしていきます。

なぜチームアプローチか？

　高齢者は加齢による生理的変化だけでなく，慢性疾患や老年症候群による身体的ストレス，喪失体験や経済難などの心理社会的ストレスを日々受けることで心身の虚弱が進行する。これら多くの要因が複雑に絡み合っているため，若年者の単一疾患を薬物や手術で治療するような方法では個々の問題解決や，全体的な幸福度向上は難しい。往々にして，虚弱高齢者の問題解決には医療的介入以外に心理社会的な介入を必要とするため，他職種とのチームワークが必要になる。

　筆者は米国時代，アナーバー退役軍人病院の回復期病棟［Geriatric Evalua-tion and Management（GEM） Unit］での多職種間カンファレンスを中心としたチームアプローチに感銘を受け，帰国後，慢性期ケアの現場で同様の取り組みを行ってきた。今回は，筆者が訪問診療している介護付有料老人ホーム「トラストガーデン用賀の杜」での多職種チームアプローチの実際を紹介したい。

すべての人に定期的なカンファレンスを

　同施設ではすべての入居者に対して定期的に（週1回2ケース／1時間）多職種間チームカンファレンスを行っている。医師，看護師，ケアマネジャー，介護士，リハビリ療法士が図のフォーマットに従ってそれぞれ報告し，問題点の抽出やケアゴールの設定を行う。慢性期の虚弱高齢者が対象であるため，必然的に「日々のQOLをいかに高めるか」が共通のゴールとなるのは言うまでもなく，Advance care planningの確認もその延長線上にある。問題が顕在化している困難なケースのみでなく，顕在化していない，あるいは見過ごされている問題を発見するために，一見問題のない入居者についてもフォーマットに沿って定期的な評価を行う。

図　「トラストガーデン用賀の杜」で使用している多職種間チームカンファレンスのフォーマット

91歳高度虚弱女性が友人の死や家族の病気，膀胱機能低下に関連して気分や活動性が低下している症例。

　カンファレンスで発見された問題の解決やゴールの達成に向けた取り組みは，医療介入のみでなくケア方法の変更や社会資源の利用，家族への協力依頼など多岐にわたる。カンファレンスを繰り返し行うことによって，身体状況や日常生活機能の変化を再評価し，前回提起された問題の経過や取り組みの進捗状況をレビューできる。

ゴールの共有，そして相互の尊敬

　多職種間チームカンファレンスを効果的に行うためには，いくつかの原則や工夫がある。患者ケアにかかわるすべての人が参加し，チーム決定をすることによってエピソード1のような事態を防げるはずである。フォーマットを用いて各職種から報告してもらうことで，出席者のアクティブな参加を促し，情報を漏れなく収集し，そしてリズミカルな進行につなげる。「車椅子への移動が自分ででき自操できることが，可動性の“ゴール”」「残された時間は週単位なので，よい終末期ケアをしましょう」など，明確にケアのゴールを共有する一方で，それらの達成方法に関してはあまり踏み込まず，各職種の裁量に委ねることで自立を促し，職種間相互の尊敬を育む。